Psykiatrin är inte mogen för tvångsbehandling i öppenvården Miltonutredningens förslag om tvång i öppenvården måste förkastas. Den psykiatriska psykosvården bör omskapas i grunden med mobila psykosteam, små och personliga vårdavdelningar och ett nytt förtroende för hur patienternas självläkande resurser kan stödjas. Hur man efter utskrivningen ska hantera återfallen för vissa patienter med schizofrenidiagnos är ett betydande vårdetiskt problem. Enligt gällande lag får permission under LPT-vård (Lag om psykiatrisk tvångsvård) ske under högst ett år. Under den tiden har man kontroll över att patienterna fortsätter att få sina depåinjektioner. Nu har Socialstyrelsen visat att lagen alltför ofta kringgås. Permissionerna förlängs under åratal eftersom patienterna inte behöver bo på sjukhuset och psykiatrin samtidigt vill fortsätta att ge psykosförebyggande behandling. Nationell psykiatrisamordning (»Miltonutredningen«) har därför i en PM daterad mars 2006 föreslagit en ny vårdform – öppen vård med särskilda villkor. Patienter som man inte vill släppa ur antipsykotisk behandling ska i princip kunna tvångsbehandlas under en obegränsad tid. Den möjligheten avvisade såväl Svenska psykiatriska föreningen som RSMH i sina remissvar till den senaste tvångsutredningen. JOHAN CULLBERG gästprofessor i psykiatri vid Ersta Sköndal högskola; deltog som expert i Socialstyrelsens utredning om riktlinjer för psykosvården johan.cullberg@esh.se JAN-OLOF FORSÉN förbundsordförande i RSMH (Riksförbundet för social och mental hälsa) Miltonutredningen framhåller emellertid att »utslussningen« enligt förslaget är till fördel för såväl patienterna som deras närstående, liksom den innebär ett ökat skydd för samhället. Dessutom räknar man med en avsevärd ekonomisk vinst genom de drygt 300 platser som frigörs om patienter inte behöver åka in och ut på sjukhus därför att de upphör med medicineringen. Några negativa effekter av lagändringen anför inte utredningen. Man tycks inte ha frågat sig varför RSMHs medlemmar ställer sig negativa, när utredaren så tveklöst vet vad som är bäst för dem. Utredningen förutsätter att vissa patienter kommer att behöva en långvarig medicinsk vård. Det är säkert riktigt – för ett mindre antal. Problemet är dock att psykosvården på alltför många ställen inte når upp till de medicinska och etiska krav som befolkningen har rätt att ställa på den, trots psykiaterkårens ansträngningar till efterutbildning. Psykosvården innebär här ett utdraget lidande för många patienter. Detta är ett sorgligt faktum som inte får skylas över med en lagändring som stöder dem som underlåter att utveckla sin psykosvård. Först det medicinska. Våra intryck är att människors klagomål mot psykosvården vanligen är begripliga. På många platser är vården faktiskt kontraproduktiv vad gäller patienternas möjligheter att uppnå en optimal och förtroendefull återhämtning. Man har dragit ned slutenvårdsplatserna och behandlingshemmen långt förbi det rimligas gräns. De psykiatriska intensivvårdsavdelningar- na blir alltmer fyllda av mycket sjuka och kaotiska patienter, något som i sin tur genom stressverkan ökar deras psykossymtom. Det tvingar fram farmakologiska insatser som hade varit onödiga om i stället vårdenheterna varit små, lugna och personliga. Trycket på utskrivning är så starkt att man inte hinner lära känna patientens problematik eller de resurser eller problem som finns i hans/hennes närmiljö innan utskrivningen sker. Det nära sam- arbetet med patienten och familjen, liksom med socialtjänsten, som betonas i alla vårdplaner, blir lyxfunderingar på många akutavdelningar. För att dölja resursbristens grövsta effekter ger allltså många psykiatrer höga doser av antipsykotisk medicinering liksom de faller tillbaka till att ge flera sorters antipsykotika samtidigt i fulldos. Den farmakologiska effekten är då inte den antipsykotiska utan de dämpande och mentalt och somatiskt plågsamma biverkningarna – det som provokativt men korrekt kallas funktionell lobotomi. Man missförstår eller missbrukar evidensbaserad kunskap till att förlita sig på enbart farmakologisk behandling i höga doser. Detta trots att de antipsykotiska medicinernas behandlingseffekt i kontrollerade studier inte är större än 25–50 procent jämfört med placebo och trots att behandling över biverkansnivå inte ökar den antipsykotiska effekten. De läkande psykosociala inslagen med personligt bemötande, respekt, psykoterapi och ett realistiskt hopp måste vara lika genomtänkta och anpassade till patienternas rehabiliteringsbehov som steriliteten är på en operationsavdelning. Den kunskapen har ännu inte trängt fram till alla, särskilt äldre psykiatrer, som menar sig veta hur schizofrena patienter egentligen ska behandlas, oavsett expertgruppers påfund. Så det etiska. Det har gjorts en rad väl dokumenterade experiment med att ge sjukvårdspersonal smärre doser neuroleptika i själverfarenhetssyfte. Majoriteten erfor mycket plågsamma bieffekter – ofta under flera dygn – med tanketröghet, förlamande trötthet och olustkänslor. Om det ingick i psykiatrernas specialistutbildning att själva under kontrollerade former få pröva exempel- vis 3 mg Haldol eller 15 mg Zyprexa (små doser i förhållande till öppenvårdens depåsprutor) skulle de få ökad förståelse för det lidande och den förtroendekris som biverkningarna förorsakar. Fortfarande befinner sig väsentliga delar av psykiatrin på samma nivå som den gamla obstetriken. Där ansåg man länge att små barns smärtreaktioner inte var så mycket att fästa sig vid. Idag respekterar obstetriken barnets subjektiva upplevelser. Psykiatrins patienters klagan har fortfarande a priori låg relevans; de är ju psykiskt sjuka. Ett etiskt dilemma ligger i att utredarna menar sig veta vad som är bäst för patienterna, inte bara kortsiktigt utan även över tid. Men vem kan säga att några återfall är sämre för patienten än den sänkning av livslust och livskvalitet som depåbehandling med neuroleptika ger i de vanliga doseringarna? Återfall behöver inte vara särskilt dramatiska om psykiatrin är lätt tillgänglig i öppenvård, med en god och välkomnande slutenvård, och om man raskt skriver vårdintyg då det går över styr. Den åtgärden begriper patienten nästan alltid i efterförloppet. Vissa patienter med begränsad sjukdomsinsikt måste få återfalla en rad gånger innan de själva kan acceptera att de behöver en låg underhållsdos. Den kanske livslånga tvångsbehandlingen – ofta med alltför hög dos – innebär däremot en plåga för många patienter, med ytterligare skada för självkänslan och förlust av förtroendet för vården. Troligen medför också långvarig neuroleptikabehandling skador i hjärnfunktionen med ett beroende av fortsatt medicinering. Vi vet att majoriteten av de schizofrena patienternas naturalför- lopp går mot läkning och minskat medicinberoende över åren om de får leva i meningsbärande sammanhang. ( Antingen en medveten lögn eller okunnighet hos Cullberg - då inte ens ”gammal kunskap tydligen ”nått fram” till honom. Se Long term course of schizophrenia. Bleulers study .pdf ) Den förbättringen skyls över med för mycket eller för långvarig neuroleptikabehand- ling, och det resulterar så småningom i de iatrogent skapade kroniker som de gamla läroböckerna beskriver. Den andra etiska problematiken har vi redan berört. Att den utvidgade tvångsbehandlingen skulle vara till för patienterna är ett grovt hyckleri. Alla som har någon kunskap om dessa frågor vet att tvångsbehandlingen skulle kunna nedbringas till ett minimum med riktade ekonomiska resurser och intensifierade utbildningsinsatser. Detta beskrev en expertgrupp för ett par år sedan på Socialstyrelsens uppdrag. Socialstyrelsen ville av oklara skäl inte ställa sig bakom dessa mycket erfarenhetsgrundade »riktlinjer för psykosvården«. Förmodligen var man rädd för att landstingen inte ville lösa finansieringsfrågan. Då är det billigare med depåsprutor i öppenvård och intjänade slutenvårdsplatser. Förkasta därför förslaget om tvång i öppenvården och omskapa i stället den psykiatriska psykosvården i grunden med mobila psykosteam, små och personliga vårdavdelningar och ett nytt förtroende för hur patienternas självläkande resurser kan stödjas om de får tid, trygghet och lyssnas till – i tillägg till den medicinska behandlingen. Det kommer också att vitalisera personalen, som får ett mycket meningsfullare arbete. ■ Potentiella bindningar eller jävsförhållan- den: Inga uppgivna. ( Att Cullberg har upplevt en schizofren broders ”behandling” inom äldre tiders psykiatri, betraktar författaren uppenbarligen själv inte som ett jävsförhållande. Men det gör jag. ) 


Psykiatrin är inte mogen för tvångsbehandling i öppenvården


Miltonutredningens förslag om tvång i öppenvården måste förkastas.  Den psykiatriska psykosvården bör omskapas i grunden med mobila psykosteam,  små och personliga vårdavdelningar och ett nytt förtroende för hur patienternas självläkande resurser kan stödjas.


Hur man efter utskrivningen ska hantera återfallen för vissa patienter med schizofrenidiagnos är ett betydande vårdetiskt problem.  Enligt gällande lag får permission under LPT-vård (Lag om psykiatrisk tvångsvård) ske under högst ett år.  Under den tiden har man kontroll över att patienterna fortsätter att få sina depåinjektioner.  Nu har Socialstyrelsen visat att lagen alltför ofta kringgås.  Permissionerna förlängs under åratal eftersom patienterna inte behöver bo på sjukhuset och psykiatrin samtidigt vill fortsätta att ge psykosförebyggande behandling.  Nationell psykiatrisamordning (»Miltonutredningen«) har därför i en PM daterad mars 2006 föreslagit en ny vårdform – öppen vård med särskilda villkor.  Patienter som man inte vill släppa ur antipsykotisk behandling ska i princip kunna tvångsbehandlas under en obegränsad tid.

Den möjligheten avvisade såväl Svenska psykiatriska föreningen som RSMH i sina remissvar till den senaste tvångsutredningen.


JOHAN CULLBERG

gästprofessor i psykiatri vid Ersta Sköndal högskola; deltog som expert i Socialstyrelsens utredning om riktlinjer för psykosvården johan.cullberg@esh.se


JAN-OLOF FORSÉN

förbundsordförande i RSMH (Riksförbundet för social och mental hälsa)


Miltonutredningen framhåller  emellertid att »utslussningen« enligt förslaget är till fördel för såväl patienterna som deras närstående,  liksom den innebär ett ökat skydd för samhället. Dessutom räknar man med en avsevärd ekonomisk vinst genom de drygt 300 platser som frigörs om patienter inte behöver åka in och ut på sjukhus därför att de upphör med medicineringen. Några negativa effekter av lagändringen anför inte utredningen. Man tycks inte ha frågat sig varför RSMHs medlemmar ställer sig negativa,  när utredaren så tveklöst vet vad som är bäst för dem.


Utredningen förutsätter att vissa patienter kommer att behöva en långvarig medicinsk vård.  Det är säkert riktigt – för ett mindre antal.  Problemet är dock att psykosvården på alltför många ställen inte når upp till de medicinska och etiska krav som befolkningen har rätt att ställa på den,  trots psykiaterkårens ansträngningar till efterutbildning.  Psykosvården innebär här ett utdraget lidande för många patienter.  Detta är ett sorgligt faktum som inte får skylas över med en lagändring som stöder dem som underlåter att utveckla sin psykosvård.


Först det medicinska.  Våra intryck är att människors klagomål mot psykosvården vanligen är begripliga.  På många platser är vården faktiskt kontraproduktiv vad gäller patienternas möjligheter att uppnå en optimal och förtroendefull återhämtning.  Man har dragit ned slutenvårdsplatserna och behandlingshemmen långt förbi det rimligas gräns.  De psykiatriska intensivvårdsavdelningar- na blir alltmer fyllda av mycket sjuka och kaotiska patienter,  något som i sin tur genom stressverkan ökar deras psykossymtom.  Det tvingar fram farmakologiska insatser som hade varit onödiga om i stället vårdenheterna varit små,  lugna och personliga.


Trycket på utskrivning är så starkt att man inte hinner lära känna patientens problematik eller de resurser eller problem som finns i hans/hennes närmiljö innan utskrivningen sker.  Det nära sam- arbetet med patienten och familjen,  liksom med socialtjänsten,  som betonas i alla vårdplaner,  blir lyxfunderingar på många akutavdelningar.


För att dölja resursbristens grövsta effekter ger allltså många psykiatrer höga doser av antipsykotisk medicinering liksom de faller tillbaka till att ge flera sorters antipsykotika samtidigt i fulldos. Den farmakologiska effekten är då inte den antipsykotiska utan de dämpande och mentalt och somatiskt plågsamma biverkningarna – det som provokativt men korrekt kallas funktionell lobotomi. Man missförstår eller missbrukar evidensbaserad kunskap till att förlita sig på enbart farmakologisk behandling i höga doser.  Detta trots att de antipsykotiska medicinernas behandlingseffekt i kontrollerade studier inte är större än 25–50 procent jämfört med placebo och trots att behandling över biverkansnivå inte ökar den antipsykotiska effekten.


De läkande psykosociala inslagen med personligt bemötande,  respekt, psykoterapi och ett realistiskt hopp måste vara lika genomtänkta och anpassade till patienternas rehabiliteringsbehov som steriliteten är på en operationsavdelning.  Den kunskapen har ännu inte trängt fram till alla, särskilt äldre psykiatrer,  som menar sig veta hur schizofrena patienter egentligen ska behandlas, oavsett expertgruppers påfund.


Så det etiska. Det har gjorts en rad väl dokumenterade experiment med att ge sjukvårdspersonal smärre doser neuroleptika i själverfarenhetssyfte. Majoriteten erfor mycket plågsamma bieffekter – ofta under flera dygn – med tanketröghet,  förlamande trötthet och olustkänslor.  Om det ingick i psykiatrernas specialistutbildning att själva under kontrollerade former få pröva exempel- vis 3 mg Haldol eller 15 mg Zyprexa  (små doser i förhållande till öppenvårdens depåsprutor)  skulle de få ökad förståelse för det lidande och den förtroendekris som biverkningarna förorsakar.


Fortfarande befinner sig väsentliga delar av psykiatrin på samma nivå som den gamla obstetriken. Där ansåg man länge att små barns smärtreaktioner inte var så mycket att fästa sig vid.  Idag respekterar obstetriken barnets subjektiva upplevelser.  Psykiatrins patienters klagan har fortfarande a priori låg relevans;  de är ju psykiskt sjuka.

Ett etiskt dilemma ligger i att utredarna menar sig veta vad som är bäst för patienterna,  inte bara kortsiktigt utan även över tid.  Men vem kan säga att några återfall är sämre för patienten än den sänkning av livslust och livskvalitet som depåbehandling med neuroleptika ger i de vanliga doseringarna?  Återfall behöver inte vara särskilt dramatiska om psykiatrin är lätt tillgänglig i öppenvård,  med en god och välkomnande slutenvård,  och om man raskt skriver vårdintyg då det går över styr. Den åtgärden begriper patienten nästan alltid i efterförloppet. Vissa patienter med begränsad sjukdomsinsikt måste få återfalla en rad gånger innan de själva kan acceptera att de behöver en låg underhållsdos.


Den kanske livslånga tvångsbehandlingen – ofta med alltför hög dos – innebär däremot en plåga för många patienter,  med ytterligare skada för självkänslan och förlust av förtroendet för vården. Troligen medför också långvarig neuroleptikabehandling skador i hjärnfunktionen med ett beroende av fortsatt medicinering.  Vi vet att majoriteten av de schizofrena patienternas naturalför- lopp går mot läkning och minskat medicinberoende över åren om de får leva i meningsbärande sammanhang.  ( Antingen en medveten lögn eller okunnighet hos Cullberg  -  då inte ens ”gammal kunskap tydligen ”nått fram” till honom. Se  Long term course of schizophrenia. Bleulers study   .pdf )  Den förbättringen skyls över med för mycket eller för långvarig neuroleptikabehand- ling, och det resulterar så småningom i de iatrogent skapade kroniker som de gamla läroböckerna beskriver.


Den andra etiska problematiken har vi redan berört.  Att den utvidgade tvångsbehandlingen skulle vara till för patienterna är ett grovt hyckleri.  Alla som har någon kunskap om dessa frågor vet att tvångsbehandlingen skulle kunna nedbringas till ett minimum med riktade ekonomiska resurser och intensifierade utbildningsinsatser.  Detta beskrev en expertgrupp för ett par år sedan på Socialstyrelsens uppdrag. Socialstyrelsen ville av oklara skäl inte ställa sig bakom dessa mycket erfarenhetsgrundade  »riktlinjer för psykosvården«.  Förmodligen var man rädd för att landstingen inte ville lösa finansieringsfrågan.  Då är det billigare med depåsprutor i öppenvård och intjänade slutenvårdsplatser.


Förkasta därför förslaget om tvång i öppenvården och omskapa i stället den psykiatriska psykosvården i grunden med mobila psykosteam,  små och personliga vårdavdelningar och ett nytt förtroende för hur patienternas självläkande resurser kan stödjas om de får tid, trygghet och lyssnas till – i tillägg till den medicinska behandlingen. Det kommer också att vitalisera personalen, som får ett mycket meningsfullare arbete.


■ Potentiella bindningar eller jävsförhållan- den: Inga uppgivna. ( Att Cullberg har upplevt en schizofren broders ”behandling” inom äldre tiders psykiatri, betraktar författaren uppenbarligen själv inte som ett jävsförhållande. Men det gör jag. )





Cullbergdebatten.html