Socialstyrelsens tolkning av Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård strider mot lagens intention !


Djupt deprimerad person förs efter kortare eller längre tids “övertalning”av orolig ,och p g av vakande, uttröttad anhörig till sjukhus för läkarundersökning och bedömning. Det framkommer då att personen har långt gångna självmordsplaner och avsikter som inte på något vis kan påverkas av vare sig doktor eller anhöriga.Personen kräver att omedelbart få lämna sjukhuset för att ta sitt liv och reser sig för att gå.
Oavsett om jag som doktor bedömer att det finns en betydande risk att personen kommer att ta sitt liv,har jag , utan ett redan färdigskrivet vårdintyg, inget lagligt stöd i LPT , enligt socialstyrelsens lagtolkning, att hindra personen lämna sjukhuset. Socialstyrelsen anser att jag i denna situation måste låta patienten lämna sjukhuset och att lagligt korrekt åtgärd är att begära polishandräckning jml § 47 LPT och för att därefter kunna genomföra en undersökning och bedömning av patienten.


LPT

Den grundläggande intentionen bakom Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård, LPT ,(SFS 1991 : 1128) , är att som ett komplement till HSL ,ge en laglig möjlighet att bereda vård till dem som på grund av allvarlig psykisk störning,saknar förmåga att söka vård eller saknar förmåga att mottaga den vård som erbjuds dem.
Härutöver krävs,ett oundgängligt behov av heldygnsvård på psykiatrisk klinik och att patienten motsätter sig vård ,eller p.g.av sitt psykiska tillstånd saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan.

Kvarhållningsrätten nämns i LPT § 6 som lyder : “ Frågan om intagning för tvångsvård skall avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten , senast 24 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen. Patienten får efter beslut av tjänstgörande läkare hindras lämna vårdinrättningen tills frågan om intagning avgjorts. Ett beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. Beslut om intagning får ej fattas av den som utfärdat vårdintyget”.

I lagens förarbeten , Prop.1990/91:58.Bilaga 1 (s.247) om specialmotiveringen till nuvarande 6§ LPT står att : “ Ett vårdintyg och en förmodan att patienten inte frivilligt stannar kvar på vårdinrättningen tills frågan om intagning avgjorts bör i princip kunna utgöra tillräcklig grund för beslut “ (kvarhållningsbeslut)

Detta betyder, med hänsyn till gällande syntaxregler, att dessa förutsättningar kan vara tillräckliga för att fatta kvarhållningsbeslut, inte att de är obligata för att beslut skall kunna fattas.Socialstyrelsens representant i Jönköping menar att skrivningen i förarbetena anger en miniminivå av vad som krävs för kvarhållningsbeslut.Detta, menar jag,är en felaktig tolkning som resulterar i att hela LPT lagens intention upphäv vilket knappast kan ha varit lagstiftarens mening.
Ersätter man bör med skall, blir den syntaktiskt korrekta innebörden att : Om det finns ett vårdintyg och en förmodan att patienten vill lämna vårdinrättningen innan intagningsbeslut fattats ,utgör närvaron av dessa rekvisit att kvarhållningsbeslut alltid kan fattas , inte att de är obligata!



Efter upprepade kontakter med socialstyrelsen, ff a regionala tillsynsenheten Jönköping och efter personliga kontakter med Kammarrätten i Jönköping,samt efter brevväxling med Barbro Westerholm (fp) har det blivit alltmer angeläget att öppet diskutera en mer verksamhetsförankrad,human och i linje med lagens grundintention gällande tolkning av LPT lagen än socialstyrelsens.

Jag menar att kvarhållningsrätten som den formuleras i § 6 LPT kan användas i ovan och liknande situationer.Jag har fått stöd för denna tolkning efter mina kontakter med Kammarrätten och efter diskussion med andra ,fristående jurister.

Ytterligare stöd för denna tolkning beskrivs i LPT § 4 där det står att : ... om undersökning för vårdintyg inte kan utföras med patientens samtycke , får patienten tas om hand för undersökning. Beslut om sådant omhändertagande får fattas endast av läkare i allmän tjänst. Tvångspsykiatrins slutbetänkande, SOU 1998 : 32, föreslår här en utvidgning till privatanställda leg läkare med entreprenörsavtal med landstingen .

DISKUSSION

Den allmänna läkarinstruktionen i SFS 1936:341 ålägger varje läkare att såvitt möjligt ge den behandling som patientens tillstånd kräver vilket man gör om man håller kvar patienten i exemplet ovan.

När jag läser denna lag ( LPT ) finner jag ingenstans att det står att läkaren endast har rätt att kvarhålla eller hindra en patient att lämna vårdinrättningen om det finns ett färdigskrivet vårdintyg först.Min slutsats blir således att nuvarande skrivning av lagen tillåter att kvarhållningsbeslut kan fattas när det finns skälig grund för detta och utan att vårdintyg först skall föreligga.

Jag tror att då § 6 främst reglerar frågan om intagning och intagningsbeslut som i sig kräver vårdintyg och att två läkare undersöker patienten för att ett slutligt intagningsbeslut om tvångsvård skall kunna fattas, har “skymt” blicken hos tjänstemän på socialstyrelsen. En läkare skall efter undersökning utfärda vårdintyg och en annan skall efter ny undersökning pröva vårdintygets giltighet. Utan vårdintyg får man ej ta in någon på sjukhus mot dennes vilja. Dessa rättsäkerhetskrav sätts ej ur spel om jag i situationen ovan först fattar kvarhållningsbeslut, därefter fortsätter mitt samtal och den påbörjade undersökningen av personen , utfärdar vårdintyg, ser till att personen blir omhändertagen. Inom 24 timmar skall sedan chefsöverläkare eller av denne särskild delegerad läkare fatta intagningsbeslut efter att ha prövat mitt vårdintyg.

Inte heller i Tvångspsykiatrins slutbetänkande , SOU 1998 : 32 , har granskarna insett att det här kan finnas ett allvarligt tillämpningsproblem som om man följer tillsynsmyndighetens nuvarande anvisningar kring kvarhållningsrätten, kan innebära direkt livsfara och står i direkt strid med hela denna lags grundläggande intention.
Barbro Westerholm har uttryckt sitt stöd för min tolkning ( pers.meddelande ) samt sagt sig vara villig att motionera om så krävs, för en lagändring. Detta senare menar jag ej behövs med en syntaktiskt korrekt tolkning av förarbetena till lagen.

Enligt de skriftliga anvisningar som nått oss från Socialstyrelsen i frågan ,skall vi i exemplet ovan låta patienten gå , med risk för suicid , men försöka förhindra samma sak genom att begära handräckning av polis för att återföra personen till sjukhus. Man får då hoppas på att polisen inte har för mycket annat viktigt att göra så att de hinner fram i tid . Ån rinner endast 100 meter från sjukhuset.


Nödvärnsrätten kan användas vid akut överhängande fara men i 1 § LPT står att
“psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång ges i denna lag “.Det skulle då enligt min erfarenhet kunna bli mer frekvent med ingripande enligt nödvärnsrätten än vad som egentligen är nödvändigt.

Någon risk för ökade kränkningar av den personliga integriteten eller någon urholkning av rättssäkerheten för den enskilde med min föreslagna tolkning av kvarhållningsrätten föreligger knappast.Jag har nämligen ett gott förtroende för mina kollegers yrkesmässiga kompetens och personlig integritet.
Tillsynsmyndigheten , i vart fall i min region , kan ha en annan uppfattning i frågan.

Man får hoppas att man inte åtalas för grovt tjänstefel och får fängelsestraff om vi följer tillsynsmyndighetens bokstavstolkning och patienten dör.
Då Socialstyrelsen i Jönköpingsregionen har som praxis att göra anmälan till åklagare när läkare inte följer myndighetens anvisningar, får man hoppas slippa åtal om man tillämpar min föreslagna tolkning.Att man på detta sätt räddar livet på patienten eller någon annan patienten kan begå våldshandlingar mot,kan kanske ses som en förmildrande omständighet.Personligen kommer jag att följa allmänna läkarinstruktionen, nämd ovan och ta eventuella konsekvenser av detta.

Ulf Brettstam
Överläkare Psyk Klin
Höglandssjukhuset Eksjö - Nässjö Klinikerna