SmT 000207

Vi som arbetar i vården har länge försökt få makthavarna att på allvar uppmärksamma sjukvårdens sjunkande skuta! Utomordentligt allvarliga brister i arbetsmiljö,antal vårdplateser etcetera har på många håll påtalats och även vitesbelagts av yrkesinspektionen. Tempot ökar hela tiden, vårdtiderna sjunker, produktiviteten stiger, utbrändhet,sjukskrivning och förtida pension är vardagsmat idag. Regeringen är så orolig för de ökade kostnaderna för sjukskrivningarna att man i sina direktiv till utredning av frågan föreslår indragen sjukskrivningsrätt för den gemene doktorn med motiveringen att sjukskrivning är en alltför komplicerad fråga för den vanlige doktorn att klara! (DN 2/2 sid.A11)

Tid att räcka till för våra patienter har vi inte haft på många år. Nya rutiner och regelverk läggs på gamla och allt ska ske med bibehållen eller förbättrad kvalitet. Detta faktum i sig är en starkt bidragande faktor till den minskande tiden.

Huvudansvarig för regelverket är Socialstyrelsen, SoS, som dessutom är den "polis" som ska se til att vi följer regelverket samt göra vad den kan för att straffa dem som "missköter" sig. Som alla kan förstå måste Socialstyrelsen själv vara klanderfri och kan således inte ha fel (Officiellt) Detta har lett till problem då SoS består av människor som vi andra och felfria människor existerar bara i vår fantasi.

• Exempel 1: Påbud utgick från SoS att snusdosor skulle förses med varningsetikett om att snus förorsakar cancer. Tyvärr hade man glömt ta reda på om det var sant först. Efter massiv kritik och vetenskapligt underbyggda påstående att snus inte ger cancer, gjorde SoS en egen liten svensk vetenskaplig undersökning med de basala krav på kvalitet som ställs uppfyllda, och ( säkert till sin stora förtret) kunde inte visa minsta cancerrisk med snuset! Trots detta sitter varningsetiketten kvar, troligen på grund av den nödvändiga fläckfriheten nämnd ovan.

• Exempel 2: Mammografi sänker dödligheten i bröstcancer påstod SoS när man införde denna undersökning på alla svenska kvinnor vid en viss ålder. Trots konkreta bevis om motsatsen ( oförändrad total dödlighte i bröstcancer idag enligt officiell statistik) med flera internationella och svenska studier som vetenskapligt motbevista SoS påstående, hävdas med den drucknes envishet: Mammografi är bra. De lärde tvistar än och sista ordet är nog inte sagt.

• Exempel 3: Den privatägda laboratorieentreprenören Medanalys var en riktig nagel i ögat med högkvalitativa undersökningar till en bråkdel av kostnaden jämfört med de stora sjukhuslaboratorierna. Viskningar och rop om oegentligheter, fusk med provsvar nådde SoS som snabbt och med surrande TV-kameror som vittnen, försatte uppstickaren ur stridbart skick genom att helt sonika beslagta nödvändig utrustning.Hitills har alla anklagelser och påstående om fusk och slarv visats helt sakna grund i rättsinstans efter rättsinstans. Vad som visats däremot är att den ansvariga på SoS är släkt med dåvarande laboratoriechef på ett av landets största sjukhus och en av de argaste konkurrenterna till Medanalys! Dessutom föreligger polisanmälan och misstanke om ren förfalskning av datauppgifter mot SoS. Målet kan sluta i regeringsrätten som i så fall samtidigt kommer att prövas i sitt oberoende till den politiska makten!

I mars 1999 uppdrog regeringen åt Socialstyrelsen att utreda omfattningen av administrativt arbete i vården och lämna förslag till åtgärder för att få bort onödig adminitration i hälso- och sjukvården. Detta finner jag oerhört märkligt. Ska verkligen SoS granska sig själv och kunna komma med några trovärdiga slutsatser? Hur är det med jävsfrågan?

Svaret kom häromveckan. Efter att ha frågat 298 stycken av de 320 000 som arbetar i vården och följt 25 under en arbetsdag kom SoS fram till den föga förvånande slutsatsen att det inte finns några onödiga administrativa rutiner i sjukvården! Men alla vi som arbetat ett tag på sjukvårdsgolvet vet, att skulle alla i sjukvården bestämma sig för att arbeta helt och fullt efter gällande regelverk, så skulle hjulen stå i det närmaste helt still, tusentals patienter om dagen skulle dö om vi inte använde vårt sunda förnuft i stället.

"Kvalitetsföreskrifterna uppfattas inte alltid som det stödjande instrument som den är avsedd att vara" säger SoS i sin rapport. Trots avsaknaden av onödiga rutiner, föreslår man ändringar i journalhantering och dokumentation som kommer att göra journalen värdelös som instrument på grund av oöverskådligheten som uppstår då alla vårdgivare och yrkeskategorier ska dokumentera i samma journal. Ska sedan journalen följa med patienten till exempel vid utskrivning från sluten till öppen vård ska journalen vara klar innan patienten är klar om det ska fungera i verkligheten, den som vi tvingas leva i ni vet.

SoS har i rapporten en stor tillförsikt till den nya teknologin med IT och sånt och uppmanar strängt huvudmännen (Landstingen) att göra vad de kan för att påskynda det hela. ( Datautbildning till alla - ropen skalla ) SoS föreslår att befria sig själv från anmälningsskyldigheten när vårdgivare inte följer gällande regelverk om dokumentation. Kanske ett tecken på gryende verklighetsförankring efter "en dag på jobbet".

Kvalitetsföreskrifter ska ses över men kommer inte att ändras lovar SoS. Avslutningsvis lägger SoS över en stor del av ansvaret för den frustration som upplevs i vården och som tillskrivs onödig administration, på arbetsledare och verksamhetscheferna. " Regler och förordningar kan uppfattas som kontraproduktiva och också användas så, om inte ledningen mäktar med att tydliggöra deras syften och skapa rutiner så att de går att genomföra".

Ulf Brettstam

Överläkare, Eksjö

SmT 000211

Ulf Brettstam tycks ogilla Socialstyrelsen av en rad olika skäl, en del baserat på missuppfattningar den 7 februari. Vad gäller frågan om administration i vården gäller hans konkreta kritik frågan om olika personer som är inblandade i vården av samma patient ska skriva i samma journal. Det blir oreda menar Ulf Brettstam.

Eftersom de olika yrkeskategorierna faktiskt behandlar en patient menar Socialstyrelsen att det nog snarare blir mer reda med journalföringen och framförallt att man slipper ifrån en rad upprepningar när man för in nya uppgifter i en redan påbörjad journal. En klar förenkling av administrationen alltså.

Detsamma gäller användningen av IT, där nog de allra flesta som arbetar i vården idag är ense om att det behövs en utveckling av IT-systemen för att minska administrationen. Att kvalitetssystem i sjukvården är nödvändiga, bra och stödjande finns många vittnesmål om, men alla har inte vågat pröva på.

Mammografifrågan är förvisso komplicerad, men så länge den totala dödligheten går ner och särskilt i den län som införde mammografi tidigt, förefaller det oetiskt att ändra på rekommendationerna.

Brettstam tar också upp varningstexten på snus, en fråga där Socialstyrelsen nu fått EU att se över reglerna. Det är allstå EU, inte Socialstyrelsen, som beslutat både om att det ska vara varningstexter och vilket budskap de ska innehålla.

Medanalys, slutligen, är en fråga som ännu inte är slutgisltigt prövad. den ligger nu i Kammarrätten.

Nina Rehnqvist

SmT 000217

Jag tycker det är viktigt att kunna föra en öppen dialog om frågor som berör allmänheten och läser därför med stor tacksamhet Rehnqvists replik 11 februari på mina synpunkter i tidningen de 7 februari.

Nej bästa överdirektör Rehnqvist, jag ogillar alls inte Socialstyrelsen,SoS, bara för att jag tillåter mig ha synpunkter på hur SoS utför sitt uppdrag! Jag har tidigare ( Läkartidningen,nr 35, 1998) också ifrågasatt SoS tolkning av tvångslagstiftningen, LPT, Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård, då SoS tolkning kan medföra direkt livsfara för patienter. Det är därför smärtsamt för mig att läsa regeringens proposition om ny tvångslag där detta problem ej beaktats.

Den ökande politiseringen är mycket oroande. Utan att kunna leda i bevis vill jag ändå påstå att utredningar från SoS verkar ha alltmer av på förhand bestämt resultat från regeringsmakten över sig. Uteliggarutredningen, förskrivningsrätt för sjuksköterskor, begränsad förskrivningsrätt för läakre för att ge några aktuella exempel. Det är som om regeringen försöker "smyga" på befolkningen ett legaliserat stöd för fortsatt nedmontering av sjukvården, samtidigt som det är en kanske nödvändig anpassning till kommande år av läkarbrist inom så gott som alla specialiteter. Man bör åtminstone i god demokratisk ordning öppet diskutera samhälleliga problemlösningar från statsmakten.

Jag är särskilt tacksam över hur tydligt Rehnqvist i sin replik ger exempel på på min grundläggande kritik om bristande verklighetsförankring. Det kan synas som "en klar förenkling av administrationen" med en journal för varje patient. En journal som följer patienten genom sjukvården, från ortopeden, till röntgen, till distriktsläkare och sköterska, till kirurg, invärtesmedicinare, ja kanske till och med psykolog och psykiater kan få äran att ta del av denna efterhand digra lunta.

Säg mig - ska patienten bära journalen under armen? Ska den skickas i posten? Kanske tänker sig SoS att alla huvudmän och sjukvårdsenhetter i landet ska vara kopplade till ett relationsbaserat databassystem? Pappersjournal kommer likväl krävas av säkerhetsskäl. Hur blir det med den praktiska överskådligheten och journalens värde som arbetsinsrument? Vilken yrkeskategori ska ha tidsmässigt företräde till journalen för sin dokumentation - syster? Alla ska väl ha en egen terminal - hur många skrivare ska vi ha -utrymmet och pengarna är begränsade. Blir det några viktiga tidsvinster med den "förenklade administrationen"?

Det är just ordentliga konsekvensanalyser av teorins steg över i tillämpad parktik jag saknar hos SoS:s idesprutande tjänstemän. Beslutet att i stort sett över en natt förbjuda andra än sjuksköterska att överlämna ordinerade läkemedel till patienter skapade stora praktiska problem då det inte vid tillfället fanns tillräckligt många systrar för detta, vilket gett en betydligt ökad arbetsbörda för syster!

Alla erfarna undersköterskor och skötare som i många år haft formell och reell kompetens blev samtidigt överkörda och odugligförklarade. IT är bra och blir bättre men än har den inte sparat någon tid för vårdpersonal.

Vad kvalitet beträffar måste man fråga sig vad är kvalitet, hur mäter vi den? Befintliga instrument som SIQ och QUL, mäter i vart fall inte kvalitet sett från patientperspektivet. Mår patienten bra av vårdpprocessen? En viktig fråga för patienten och för oss som ger vård. Vårdgivare ska göra kvalitetsmätningar av sin egen verksamhet - utvärdera sig själva, liksom SoS fick i uppdrag av regeringen att göra när det gäller onödiga administrativa rutiner i sjukvården. Det subjektiva perspektivet med sådan metodik kan inte negligeras!

När sedan Rehnqvist hävdar att den totala dödligheten gått ner efter mammografins införande stöder hon sig på SoS egna studier som antingen inte är publicerade än eller starkt ifrågasatts för sin bristande vetenskapliga kvalitet vilket enligt kritikerna omöjliggör säkra slutsatser.

Vad snuset och varningsetiketterna beräffar vill jag att Rehnqvist talar om var i EU-lagstiftningen man finner stöd för felaktig märkning, här måste jag erkänna mina bristande kunskaper och ser fram emot min tillrättavisning.

Medanalysaffären avslutningsvis, så tror jag att man kommer föröka driva ärendet till regeringsrätten och i händelse av bakslag där för SoS väntar troligen skadeståndskrav i månghundramiljonerkronorsklassen.

Apropå regeringsrätten är det regeringen som utan insyn tillämpar ett så kallat kallelseförfarnde vid utnämningar med beslut utan formella ansökningar eller anmälningar. 14 av de 17 regeringsråden har ett förflutet i regeringskansliet. Professorn i europarätt vid Stockholms universitet, Ulf Bernitz, har kritiserat det snäva rekryteringsförfarandet och att de högre domarposterna används som morot för att få folk att slita i regeringskansliet.

Kritiken delas av tidigare ordförande i Advokatsamfundet, Claes Beijer. I de flesta länder försöker man frikoppla den dömande makten från den politiska, i Sverige jämställs domstolarna med den politiska maktens mynndigheter. Med tanke på ett hotande skadestånd på flera hundra miljoner kronor för det alltmer politiserade SoS. är i alla fall jag klart orolig för politiska påtryckningar om regeringsrätten skulle avgöra Medanalysaffären!

Ulf Brettstam

överläkare, Eksjö

Onsdag 21 februari 2001

Snus orsakar inte cancer. Socialstyrelsen har fått krypa till korset och erkänna att man haft fel i alla år.

- Varningstexten på snuset ska bort. Vi har farit med osanning, säger Nina Rehnqvist på Socialstyrelsen.

På baksidan av de svenska snusdosorna har Socialstyrelsen i många år ålagt tobaksbolagen att ha en varningstext om att snus orsakar cancer. Varningstexten har varit omdebatterad. Tillverkarna hävdar att det inte finns några vetenskapliga belägg för att snuset är cancerframkallande.

Och nu får de alltså medhåll från oväntat håll. En utredning som Socialstyrelsen gjort visar att det inte finns något underlag för påståendet.

- Det är välment men felaktigt. Det som står på doserna ska vara sant, säger Nina Rehnqvist, Socialstyrelsens överdirektör för medicinska frågor. Varningstexten ska bort, enligt Socialstyrelsens senaste direktiv. Men det betyder inte att snusandet är helt ofarligt.

-Troligen lägger vi dit en ny varningstext i stället, om att snuset kan skada hälsan.

Leif Johansson

Surt sa räven.....

Det finns ett inbyggt systemfel i Socialstyrelsen i det att en tillsynsmyndighet kan inte , får inte ha fel.Skulle man ändå beslås med fel , kan detta aldrig offentligt medges då ett sådant förfarande allvarligt skulle undergräva myndighetens trovärdighet , vilket riskerar leda till dålig följsamhet av myndighetens "Råd och Anvisningar". Exemplet med snuset ovan åskådliggör detta på ett utmärkt sätt tycket jag.

Debatt i Dagens Medicin nr 14/06

Skärpt tillsyn för mindre våld riskerar få motsatt effekt

Lagstiftarens hypotes att vi genom tillsynsmyndighetens föreskrifter om utökad anmälning och kontroll av personer med psykiatrisk problematik kommer att få färre våldshändelser i samhället, kan i praktiken få rakt motsatt effekt, skriver psykiatern Ulf Brettstam

Regeringen har, genom Justitieminister Bodström, lagt flera problematiska lagförslag senaste tiden. Problematiska då förslagen allvarligt rubbar balansen mellan medborgarens privata sfär och   statsmaktens behov av information. Lagförslag ( t.ex. "buggningslagen") som klart strider mot artikel 12 i FN deklarationen om mänskliga rättigheter : " Ingen får utsättas för godtycklig inblandning i privatliv, familj, hem eller korrespondens ".   Lagstiftare i Sverige och utomlands skräms med "terrorist" begreppet så staten ska kunna införa en ny rättsordning med minsta möjliga protester (Se Övervakad på Liber förlag av Per Ström, IT-strateg och författare).

"Man behöver inte vara psykiater för att associera   till konspirationsidéer "

"Överkörning" av lagrådet när denna instans synpunkter inte stämmer med lagstiftarens, synes idag vara mer regel än undantag. På Hälso - och Sjukvårdens område viftar Socialstyrelsen lydigt på svansen efter statsmaktens ryggmärgsreflexer och den enskilde läkaren blir allt hårdare ansatt av etiskt - juridiska lojalitetskonflikter där patientens intresse lätt kan komma i kläm.

Man behöver inte vara psykiater för att associera   till konspirationsidéer och systematiserad paranoia.

I Dagens Medicin nr 12 oroar sig Ingmar Hammer, rättssakkunnig på Socialstyrelsen samt projektledare för uppföljningen av vapenlagen (1996:67), över att endast 1500 av   250 000 personer med psykiatrisk kontakt   anmäls från sjukvården för vapeninnehav. Enligt   Hammer riskerar psykiatrin stå helt utan patienter om inte anmälningsfrekvensen ökar kraftigt. Underförstått att alla patienter som inte polisanmäls på sikt kommer ta livet av sig själv och kanske andra. Hammer, om korrekt citerad, blir med dylika uttalande ett bra exempel på hur myndigheter ersätter sakargument med skrämselretorik i syfte att genomföra sin agenda med utökad medborgarkontroll.

Att det föreligger ett orsakssamband mellan Socialstyrelsens föreskrifter ( SOSFS 2003:18. Beslut 20031209) om läkares anmälningsplikt jml vapenlagen och mordet på Anna Lindh 11 september 2003 får anses högst sannolikt. När statsmakten med sin tillsynsmyndighet styrs mer   av skymningspressens löpsedlar än av rationella konsekvensanalyser blir staten ett hot mot medborgarna/patienterna, deras läkare och demokratin. En sådan särbehandling av personer med psykiatrisk problematik är rent diskriminerande.

Världspsykiatriska föreningen godkände 1977 etiska riktlinjer för den psykiatriska verksamheten i Hawaiideklarationen som uppdaterades i Wien 1983 och reviderades i Madriddeklarationen 1996. Några punkter från detta dokument för att belysa ovan nämda lojalitetskonflikter :

Som samhällsmedborgare måste psykiatern verka för vård på lika villkor för de psykiskt sjuka och för allmän jämlikhet och social rättvisa

Sociala normer och annan påverkan, såsom yrkesetiska koder,etikstudier eller rättsregler medför inte av sig självt etiskt försvarbar medicinsk praxis

En psykiater låter sig först och främst vägledas av respekt för patienterna och omtanke om deras välbefinnande och integritet .

Psykiater skall utveckla behandlingsmetoder som så lite som möjligt begränsar patienternas frihet.

Patient - läkarrelationen måste grundas på ömsesidig tillit och respekt så att patienten ges möjlighet att fatta frivilliga och informerade beslut.

När en psykiater på särskild begäran undersöker en person, skall denne först underrättas om undersökningens syfte, hur resultatet skall användas samt möjliga återverkningar. Detta är särskilt viktigt när undersökningen görs för tredje part.

En psykiater skall inte delta i någon aktivitet som innebär psykisk eller fysisk tortyr, inte ens om myndigheter försöker tvinga honom/henne att medverka .

Lagstiftarens hypotes att vi genom tillsynsmyndighetens föreskrifter om utökad anmälning och kontroll av personer med psykiatrisk problematik kommer få färre våldshändelser i samhället, kan i praktiken få rakt motsatt effekt. En praxis med rutinmässiga anmälningar inom psykiatrin såväl avseende körkortsinnehav som vapeninnehav, för att inte tala om   buggning av läkarmottagningar och konsultationsrum, kan på goda grunder befaras försvåra och förhindra arbetet med just riskpatienter och på så sätt bli kontraproduktiv till ursprungligt syfte. Den kliniskt verksamme   doktorn är mycket medveten om sambandet mellan tillit, respekt och förtroende i relationen till patienterna och ett lyckat slutresultat av insatt behandling. I den psykiatriska verksamheten är detta samband som allra tydligast.

Min förhoppning inför framtiden är att vi medborgare får se mer av lagstiftning   grundad på breda och djupa rationella konsekvensanalyser med eftertanke där hänsyn också tas till internationella etiska och mänskliga rättighetskonventioner   och helst ingen lagstiftning som grundas på löpsedelsutlösta ryggmärgsreflexer eller för den delen som resultat efter mäktigare nationers påtryckningar.

Ulf Brettstam är psykiater samt etiskt ombud

vid psykiatriska kliniken i Eksjö