990210

Allt fler unga läkare hotar att lämna Sverige. En undersökning som Sveriges Yngre Läkares förening gjort visar att tre av fyra underläkare inte är nöjda med sin arbetsmiljö och sina arbetsvillkor.

Skriver Nina Odermalm och fortsätter berätta om det kompakta och utbredda missnöjet bland underläkare som klagar över tunga jourbörder hög stress och obefintligt inflytande över sin egen situation.

Jan Larsson, kanslichef på Sveriges yngre läkares förening, Sylf:

- Det har skurits ner och läkarna känner inte att läkaryrket blivit som de tänkt sig.

700 utbildningsläkare med AT- eller ST-tjänstgöring ingick i undersökningen. Resultatet beskrivs som skrämmande. De blivande allmänläkarna och specialisterna är påtagligt missnöjda med sin situation. Värst är arbetsvillkor och lön. 85 procent är missnöjda med sin lön. En AT-läkare har under två år genomsnittligt 17 500 kronor i månaden. ST-läkare har, under fem till sex år genomsnittligt 23 700 kronor i månaden.

Kom då ihåg att läkarna har studerat fem och ett halvt år, säger Jan Larsson. Missnöjet med arbetsgivarna är stort och utbrett. Inte ens en tredjedel av underläkarna är nöjda med arbetsgivaren.

- Det är ett dåligt betyg för landstingen och många unga läkare överväger starta eget, berättar Jan Larsson. Endast 25 procent av underläkarna är nöjda med inflytandet på jobbet och knappt två av tre är nöjda med arbetets innehåll. Detta borde vara 100 procent enligt Sylf . Sylf tror att risken är stor att allt fler läkare flyttar utomlands. Redan idag lämnar 200 till 300 unga läkare Sverige för att jobba i Norge.En annan risk är att en ökande andel väljer att byta karriär.

-Sedan finns ytterligare en risk , nämligen de som är kvar och som är ledsna och utbrända. Vad blir det för sjukvård av det? säger Jan Larsson.

Något tidigare i debatten , och nu får ni ha lite överseende med språkbruket , luktar en av de mest "recept och sjukskrivningsblockskåta"paramedicinska fackrepresentanterna , Irene Herrstedt morgonluft. (Läs mer av Herrstedt i "Isakssondebatten")

Över 600 patienter inom Höglandets sjukvårdsområde har inte fått den hjälp de lovas av vårdgarantin. Då är inte väntetiderna till distriktsläkare medräknad.

Siffrorna kommer från landstingets egen officiella statistik månadsskiftet december-januari. Det gäller patienter som fått remiss och väntar på behandling.Flest patienter köar för en ögonoperation.431 patienter hade vid årskiftet inte opererats inom de tre månader garantin lovar. Om man jämför med början av året har den kön dessutom ökat med 103 personer..Men det är inte bara där köerna för behandling ökar. Vid medicinkliniken har kön ökat från 19 patienter i april till 91 patienter vid årsskiftet. Vid kirurgiska kliniken har kön ökat från 2 personer till 39 personer vid årskiftet. Sammanlagt är det över 600 patienter som inte får vård i tid på Höglandet.

"Receptet" från moderat landstingsråd

Ta ett snabbt beslut om att höja lönerna och decentralisera organisationen! Så vill moderata landstingsrådet Peranders Johansson lösa de akuta problemen i landstinget.

Han känner väl till missnöjet i Nässjö. Liksom på många andra ställen i länet. -" Det jäser alldeles för mycket på alldeles för många ställen. Jag förstår inte varför man inte kan höja läkarlönerna med någon tusenlapp. Vi har ett lågt löneläge. Även om vi höjer dröjer det innan Jönköping hör till de landsting som trissar upp lönerna.

Det sistnämnda är hans svar på den politiska majoritetens åsikt att det blir en lönekarusell om Jönköpings län lockar läkare genom att erbjuda bra betalt. Peranders Johansson är moderat landstingsråd, heltidsanställd men i opposition. Han säger att han är upprörd över att politikerna inte tar sitt ansvar och ser till att vårdcenraler och sjukhus får tillräckliga resurser för att klara vårdgarantin.

-Närmare 600 patienter i länet har inte fått vård inom den tid vi har lovat.Vi ska inte backa från vårdgarantin utan sätta till alla klutar för att få bort köerna. Förutom att erbjuda bättre arbetsvillkor för läkare vill Peranders Johansson att primärvårdscheferna ska få mer att säga till om.

-Vi skulle mycket snabbt kunna ändra organisationen så att de som arbetar ute i verksamheten får ta de beslut som krävs. På längre sikt vill vi moderater pröva privata entreprenörer som har avtal med landstinget. -Som på vårdcentralen i Sävsjö.Där finns läkare som är sina egna. Såvitt jag vet är det inga problem med läkartäthet där.

-Landstingsledningens förslag att öka antalet sjukgymnaster är jättebra! Det anser Iréne Herrstedt som sitter i distriktsstyrelsen för sjukgymnastförbundet.

Hon syftar på att sjukhusdirektörer och landstingsråd föreslagit att annan personal ska ta över en del av läkarnas arbetsuppgifter.En av de yrkesgrupper som nämnts är sjukgymnaster. -" Det finns 400 arbetslösa sjukgymnaster i landet. Jag tycker att de ska passa på att anställa innan något annat landsting hinner före , säger hon.Jönköpings läns landsting är ett av åtta i landet som redan nu slussar patienter direkt till sjukgymnast utan remiss från läkare.

-Det gagnar patienten som snabbt får hjälp och det gagnar landstinget som sparar pengar , säger Irene Herrstedt. Vi sjukgymnaster anser att den vård vi ger skulle kunna utvidgas ännu mer. -" Vi har både bredden, alla sorters patienter kommer till oss , och djupet eftersom vi specialiserat oss på olika sorters skador och sjukdomar.

I dag är det kö även till sjukgymnaster. Man får räkna med tre månaders väntetid vid en tidsbeställning. Eftersom vårdgarantin lovar att patienter ska få hjälp med sina besvär och sjukdomar inom tre månader betyder det att sjukgymnaster tvingas välja mellan akutpatienter och kroniskt sjuka.

-Så ska det inte vara. Både Kalle ,45,som som är arbetsför men riskerar sjukskrivning om han inte får hjälp och Greta,75, med kroniska smärtor ska kunna få hjälp.

Ingen lösning för Nässjö

Maria Ramsö är sjuksköterska på Nässjöklinikerna. Hon har ingenting emot att det anställs fler sjukgymnaster men det löser inte läkarkrisen. - de patienter som går på regulbundna hälso - och blodtryckskontroller ligger flera månader efter. De som skulle kommit i december har ännu inte fått någon tid.

JP 990315

Karftigaste ökningen i landet skedde i Jönköpings län

Antalet patienter som klagar på den svenska vården har ökat kraftigt sedan 1995

Den brantaste ökningen har skett i Jönköpings län. Här ökade antalet registrerade ärenden hos patienternas förtroendenämnd med hela 93 procent mellan 1995 och 1998. I riket ökade antalet från knappt 12 000 till 17 000 under perioden. Orsakerna är dels att nämnderna blivit mer kända men besparingarna har också gjort att fler klagar på långa väntetider och köer.

- Sedan har folk blivit mer observanta , säger Maria Duckås, sekreterare i landstingets förtroendenämnd i Jönköping.

DN 990625

Många nära självmord.Pressad arbetssituation leder till depression och ångest, säger psykiatriker.

På Ersta psykiatriska mottagning syns resultatet av den allt större arbetsbelastningen i vården. Antalet sökande läkare till kliniken har ökat markant de senaste åren.

Hälften av patienterna är läkare som söker för depressioner, ångest och andra stressrelaterade symtom. Många som läggs in på kliniken mår så dåligt att de har förlorat livsviljan. - De upplever sin livssituation som så omöjlig att självmord är enda lösningen, säger Kristina Brandänge, klinikchef på Ersta psykiatriska klinik. Kristina Brandänge ser ett direkt samband mellan de senaste årens nedskärningar i vården och det ökade antalet sökande till en psykiatriska kliniken. Besparingar och ständiga omorganisationer skapar en en instabil arbetssituation. Läkarna mår dåligt av att de inte längre kan ge sina patienter den vård som behövs.

- Många läkare har svårt att se att de har fått en ökad arbetsbelastning genom alla nedskärningar. De lägger skulden för att de inte räcker till på sig själva , säger hon. Kristina Brandänge anser att läkare har svårare att söka psykiatrisk hjälp än andra grupper. De tror att de ska kunna lösa sin situation själva och väntar ofta för länge innan de sjukskriver sig och trappar ner arbetet.

Den psykiatriska kliniken på Ersta är den enda i sitt slag i Sverige och är specialiserad på att behandla vårdpersonal från landstinget. För några år sedan var husläkarna den största patientgruppen på kliniken och då framför allt kvinnliga husläkare med små barn. Idag är sjukhusläkarna minst lika många. Kristina Brandänge anser att läkarna , oftare än andra grupper, tvingas ta ansvar för nedskärningar som högre chefer och politiker beslutar om.

I sin strävan att verkställa de i många fall svåra besluten kommer läkarna i kläm och mår dåligt. - Jag tror att det skulle bli lättare för många läkare om de verkligen insåg att det är de själva som fått bära de politiska besluten om nedskärningar. Man kan inte göra det dubbla jobbet på halva tiden, säger Kristina Brandänge.

Ersta kliniken tar framför allt emot patienter från Stockholms läns landsting men läkare drabbas lika hårt i hela landet. Enligt Bengt Arnetz, professor i socialmedicin i Uppsala, har antalet sjukskrivningar bland läkare ökat med 40 - 50 procent de senaste två åren. En studie i Gävleborgs län visar en ökning av sjukskrivningarna på 65 procent. De flesta av dessa är långtidssjukskrivningar som är längre än 90 dagar.

Bengt Arnetz studier visar också att 10 procent av läkarkåren lider av kraftigt sänkt psykiskt välbefinnande. - Vi har nått en nivå i Sverige där det krävs att man radikalt måste se över hur läkarnas arbetssituation kan förbättras, säger han.

Ohälsan i läkarkåren går redan idag ut över patienterna , anser Bengt Arnetz. - Läkarnas förmåga att hantera information och engagera sig i patienterna minskar när de mår psykiskt dåligt, säger han

SmT 990527

Riksdagens revisorers granskning och förslag (1998/99:RR2) om primärvården är inte nådig läsning för huvudmännen och efter att ha läst i denna tidning om landstingsrevisorernas upplevelse av att vara nonchalerade år efter år i detta landsting , kan man åter konstatera att sjukvårdens huvudmän brister allvarligt i utförandet av sin huvuduppgift att ansvara för planering och verkställande av sjukvård.

Riksdagsrevisorernas sammanfattning visar att:

Sjukvårdshuvudmännens stora möjligheter att stärka primärvården genom utformning av ersättnings- och taxesystemen utnyttjas i liten utsträckning.

Konstruktionen av den nationella taxan styr mot fel vårdnivå ( slöseri med befintliga resurser genom överkvalificerade insatser vid enklare sjukdomstillstånd. Författarens anmärkning)

Lönebildningen utnyttjas i obetydlig utsträckning för att påverka fördelningen av läkarresurserna. ( Karusellskräcken - så fort rimliga löner kommer på tal åker huvudmannen iväg på en virtuell lönekarusell eller spiral)

Bristen på genuina effektanalyser är påtaglig när det gäller de differentierade patientavgifterna som styrinstrument. Möjligheterna att använda avgifterna som styrinstrument har blivit mindre än små efter överenskommelsen om gratis sjukvård för barn och ungdomar (Ett beslut som fattades under pågående valrörelse och som enligt undertecknads mening motiverades mer av röstfiske från socialdemokraterna än av grundlig analys av medicinska behov och som på sina håll lett till 35 procentiga kostnadsökningar i primärvården och längre köer för svaga, sjuka äldre patienter, ökad onödig antibiotikaförskrivning till förkylda barn och ungdomar enbart på grund av det ökade patientantalet - helt huvudlöst)

Man kan vidare läsa om riksdagsrevisorernas svårigheter att ge helt rättvisa bilder av primärvården på grund av Landstingsförbundets och landstingens fortsatta bristande statistik. Vid föregående revision hade man svårt att hitta elementära basfakta som skulle belysa hälso - och sjukvårdens utveckling och trots vissa förbättringar är huvudmännens statistik på detta område fortfarande bristfällig.

En enkel fråga - hur kan huvudmannen veta vad han sysslar med utan tillgång till elementära basfakta? Är inte detta huvudlöst så säg mig vad som är?

Revisorerna konstaterar att på grund av dessa brister kan man inte långsiktigt bedöma vilken genomslagskraft regeringens och riksdagens intentioner har och har haft, Helt sanslöst men kanske ligger här en stor del av förklaringen till varför det ser ut som det gör i dagens sjukvård där lekmännen har lekstuga och där det dagsaktuella politiskt trendiga ( det våta fingret i vinden) får styra fackmänniskornas och patienternas vardag i sjukvården.

Jag tänkte sluta detta inlägg med en källredovisning av mitt påstående i föregående inlägg där jag påstod att 45 prpocent av de landstingsanställda idag utgordes av administratörer! Uppgiften är inte helt korrekt men i Landstingsförbundets "Fakta om landstingen och regionerna 1999" kan man läsa följande:

Totalt antal anställda 1997 var 250 997 stycken av dessa utgjorde 151 705 vårdpersonal; läkare , sjuksköterskor,sjukgymnaster, skötare, sjuklvårdsbiträden och undersköterskor. Resterande 99 232 utgjordes av administratörer; sekreterare och övrig personal, det vill säga 39,5 procent.

Sammanfattningsvis kan det som vi redan visste, nu klart konstateras: de som har huvudansvaret för att bedriva hälso - och sjukvård i landet har inte den blekaste aning om vad de sysslar med, de saknar gemensamma definitioner av verksamheten, de har inte förstått att skaffa sig nödvändigt underlag i form av elementära basdata från sin egen verksamhet, de nonchalerar sina egna revisorer såväl lokalt som regionalt som nationellt och deras beslut styrs mer av ett vått finger än av sakkunskap.

Den enda orsaken till att sjukvården trots dessa urusla betingelser fungerar någorlunda hyfsat är att "folket på sjukvårdsgolvet" är solidariskt med sina patienter och arbetar över sin egentliga förmåga, bränner ut sig, för att inte patienterna ska drabbas mer än absolut nödvändigt

Ulf Brettstam, överläkare , Eksjö

I Dagens Medicin uttalar sig verkliga sjukvårdsproffs. Jag har personlig erfarenhet av Ulla Leissner som sjukvårdsdirektör i Lunds sjukvårdsdistrkt och jag uppfattar henne som en utomordentligt kompetent person, en exemplarisk chef på alla sätt och som borde vara stilbildare för chefsutbildare.

Dagens Medicin 990420

De många problem vi ser i sjukvården idag är symtom på det grundläggande problemet: att de medicinska möjligheterna vida överstiger de ekonomiska förutsättningarna. Det skriver ULLA LEISSNER, tidigare sjukhusdirektör för Östra sjukhuset i Göteborg och Universitetssjukhuset i Lund, och PER OLOF RANMAN, tidigare sjukhusdirektör för Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg och sjukvårdsdirektör i Göteborg. De ger här fem konkreta råd till dagens sjukvårdspolitiker.

Vi som skriver detta inlägg i sjukvårdsdebatten har vardera mer än 20 års erfarenhet av sjukvårdsadministrativt arbete på ledningsnivå. Vi anser oss kunna bedöma att den svenska sjukvårdsorganisationen nu är i stort behov av omvårdnad och rehabilitering efter att ha blivit utsatt för alla dessa organisatoriska och systemmässiga nycker som inte haft någon annan grund än att de varit på modet.

Sjukvården har under hela efterkrigstiden varit utsatt för ideliga pendelrörelser, kast mellan olika ideologier, olika ekonomiska styrmodeller, planekonomi och försök till marknadsekonomi. Monopol och konkurrens samtidigt. Toppstyrning och decentralisering utan givna spelregler. Stordrift, småskalighet, sektorisering, parsjukhus, sammanslagningar, integration öppen/sluten vård och separation öppen/sluten vård.

Vi är oroliga för sjukvårdens framtid. Idag ser vi nedläggningar, panikreduceringar, långa vårdköer och väntetider, trött, pressad och uppgiven personal, ointresse för vårdutbildningar bland ungdomar, ekonomiska överskridande och så vidare. Fackliga organisationer som hissar varningsflagg, påtalar vantrivsel och arbetsmiljöproblem, klinikchefer som stiger av och sjukhusdirektörer som förbrukas. Och maktlösa patienter som drabbas av inställda operationer och förlängda väntetider.

Vi har en rad allvarliga förtroendekriser på gång och under uppsegling. Allmänheten , vi vanliga människor, håller på att tappa förtroendet för sjukvården och för politikerna. Personalen håller på att tappa förtroendet för sjukvårdsledning och politisk ledning. Och det förefaller som om politikerna har tappat förtroendet både för den medicinska professionen och den verkställande ledningen, sjukvårdsdirektörerna.

Det är mer som vi tappar. Vi förlorar kunskap, personal och yrkesintresse. Sjukvården har "gjort sig av med" vikarier och visstidsanställda i sådan grad att medelåldern blivit oroväckande hög bland dem som är kvar. Lägg därtill ointresset för utbildning inom vårdyrkena så har vi ett praktfullt problem om ett antal år. Bland det allvarligaste vi noterar är den hopplöshet och uppgivenhet som finns både bland vårdpersonal och läkare. Påtvingade strukturförändringar slår sönder fungerande arbetsteam, omintetgör vi-känsla och identitet, fördärvar rådande företagskultur och skapar en känsla av utanförskap.

Alla dessa problem är symtom på det verkliga grundläggande problemet: De medicinska möjligheterna är och blir större än de ekonomiska möjlgheterna via skattemedel. Det går helt enkelt inte att tillgodose alla krav och behov av sjukvård med de pengar som via skattemedel har anslagits för sjukvård.

Den medicinska utvecklingen går framåt och ger successivt nya diagnostiska och terapeutiska möjligheter. Inndikationerna vidgas, det vill säga allt fler sjukdomstillstånde kan behandlas med framgång och i högre åldrar. Dessutom ökar antalet innevånre som är 80 år och äldre med 40 procent de närmaste åren, en högkonsumerande grupp som behöver akutvård, långvård och omvårdnad.

På arenan agerar fyra huvudrollsinnehavare - politikerna, den medicinska professionen, de administrativa ledarna (verksamhetschefer-sjukvårdsdirektörer) och patienterna. Målinriktningen måste vara att rollerna är definierade, att dessa fyra förstår varandras roller och agerande och att de samarbetar och respekterar varandra och varandras kompetens. Sunt förnuft och ödmjukhet är också användbara hjälpmedel. Vi vill ge politikerna följande råd:

Acceptera den "olösliga ekvationen", det vill säga att de medicinska möjligheterna är och blir större än de ekonomiska möjligheterna inom den offentliga finansieringen. Satsa på utvärderingar av nya och gamla medicinska metoder. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) har visat vägen.

Gå tillbaka till den ursprungliga politikerrollen, valda ombud som företräder oss vanliga människor. Forma en bra och patientnära organisation för huvuduppgiften! "Beställare" av sjukvård har blivit ett fult ord. Kalla det patientförerädare istället! Det öppnar flera organisatoriska möjligheter.

Lämna produktionsledningen! Ett företag fungerar inte optimalt med en styrelse som har inbyggd oenighet och dessutom av mandatperiodens längd oförmåga till långsiktig planering.Sätt till professionella styrelser.

Ge sjukvårdens produktion en självständig ställning. Vårdcentraler, gruppmottagningar, sjukhus etcetera kan drivas i bolagsform eller annan tydligt självständig organisation med professionell ledning. Låt andra driftsformer än den offentligt ägda visa vad den duger till. Skapa frihet under ansvar och bygg upp förtroende.

Ta bort gränserna mellan öppen och sluten vård, primärvård och sjukhus. det finns ingen sjukdom som rättar sig efter någon sådan organisatorisk uppdelning.

Kommer man så här långt har man inte löst grundproblemet men man har troligen skapat en betydligt bättre situation för samtliga huvudrollsinnehavare. Förmodligen har man också i någon mån dämpat utvecklingen mot ökande ekonomiskt underskott. Grundproblemet måste hanteras i särskild ordning. Denna hantering hör till den viktigaste politiska uppgiften, enligt vår mening.

Internt debatteras sjukvården vid konferenser av olika slag. Det senaste halvåret har vi också kunnat läsa enstaka insiktsfulla inlägg i tidningar och facktidskrifter.. Men i övrigt är det förvånansvärt tyst. Vi skulle önska att våra kolleger sjukvårdsdirektörer i landet kom till tals men vi är väl medvetna om att så inte sker utanför slutna rum - de skulle i så fall omedelbart få sälla sig till skaran förbrukningsartiklar.

Svensk sjukvård har varit en internationell förebild, och är det förhoppningsvis till delar fortfarande. Låt inte politisk vanmakt och högfakturerande konsultföretag spoliera resten!

Ulla Leissner

Per Olof Ranman

---