En Stefan Sjöstrand från Umeå universitet, benämner sig själv psykiatriforskare , kritiserar , i vad som mest verkar vara ett elevarbete från gymnasiet , länsrätterna för att de har förutfattade meningar om patienter och förtroende för sina sakkunniga läkare ( dessa är förordnade av Socialstyrelsen) , och att LPT tillämpas på helt olika sätt i olika län på grund av ekonomiska skillnader mellan länen.

 Sjöström anser i sin artikel att länsrätterna ska bortse från sakkunnig läkares yttrande , han anklagar länsrättens ledamöter för att ha fördomen att tvångsvårdade patienter är sjuka ! Jo det hade verkligen varit rättsäkerhet i "den högre skolan" att låta medicinskt helt oskolade personer , utan stöd av sakkunskapen , avgöra de svårast sjuka patienternas liv eller död. Är karlen seriös?

Det som förvånade mest var att SDS publicerade sån smörja. Smörjan kunde i vart fall inte få stå oemotsagt.

Aktuella frågor SDS 980315

Tvångsvård inom psykiatrin har i stor omfattning tillämpats i Sverige. Men det finns inga studier som tydligt visar att patienters tillstånd förbättras av tvångsvård. Bland psykiatrisk personal finns det en stark tendens till paternalism. I enstaka fall är psykiatriker beredda att bryta mot Lagen om psykiatrisk tvångsvård, skriver Stefan Sjöström, psykiatriforskare vid Umeå universitet.

1992 trädde en ny lag om psykiatrisk tvångsvård i kraft. syftet var bland annat att minska omfattningen av tvång och stärka patienters rättsäkerhet. Tvångspsykiatrikommittén har i dagarna presenterat sin översyn av lagen.

I min egen forskning har kag följt det vardaglig arbetet på en psykiatrisk klinik. En övergripande beskrivning är att det bland psykiatrisk personal finns en stark tendens till paternalism. Utifrån kliniska bedömningar om vad som är bäst för patienten, är man beredd att låsa in, binda fast och ge behandling - oavsett patientens önskemål. Lagen är utformad så att läkare tämligen enkelt kan använda sig av argument som legitimerar beslut om tvångsintagning. det är dock inte alltid som läkare finner att lagens kriterier är tillämpliga. I sällsynta fall är psykiatriker och annan personal beredda att bryta mot Lagen om psykiatrisk tvångsvård - om de anser detta ligger i patientens intresse. Vårdetik går före lag. Vanligare än direkta lagbrott är att man på olika sätt tänjer på lagen och använder ett slags informellt tvång. Det är till exempel mycket vanligt att tvångsvårdade patienter inte ges fullständig information om sina lagliga rättigheter. Likaså är det inte ovanligt att man låter frivilligt vårdade tro att de faktisk inte har en laglig rätt att lämna sjukhuset.

det händer också att läkare hotar frivilligt vårdade patienter som vill lämna sjukhuset med tvångsvård. Följden av detta blir ofta att patienten väljer att stanna kvar "frivilligt". Trots att all tvångsvård är integritetskränkande är det anmärkningsvärt hur lite vi vet om dess omfattning och hur den fungeraar. Det finns egentligen ingen forskning som tydligt visar att patienters tillstånd förbättras av tvångsvård. Statistiken över tvångsvård är svårtolkad och svår att jämföra mellan olika länder, men vi vet att man av tradition har använt mycket tvångsvård i Sverige.

1985 vårdades exempelvis 39 svenskar per 100 000 med tvång jämfört med 24 i Danmark. Sedan dess har omfattningen av tvångsvård minskat kraftigt både i Sverige och andra länder. Sedan 1992 hålls obligatoriska länsrättsförhandlingar för alla psykiatripatienter som tvångsvårdas längre än fyra veckor. Tanken är att en juridisk prövning skall garantera att läkare inte använder tvångsvård i onödan.

Mina studier av länsrättsförhandlingar visar att länsrätten har svårt att gå emot den behandlande psykiaterns beslut om tvångsvård. ett grundläggande problem är att de juridiska aktörerna i länsrätten tycks arbeta utifrån en förväntan att om att aptienten faktiskt är psykiskt sjuk - något som domstolen har till uppgift att göra en självständig bedömning av. När patienter och läkare har olika uppfattninng om sakförhållanden tycks domstolen regelmässigt ta för givet att det är läkarens version som är riktig. Detta görs utan att motivera varför hänsyn inte tas till patientens uppfattning. Patientens juridiska biträde agerar inte heller alltid för att tvångsvården ska upphöra. Sammantaget innebär tillämpningen av lagen såväl på kliniken som i domstolen att patienters rättssäkerhet riskerar att sättas ur spel.

I extreme situationer som när en person med vanföreställningar gjort ett självmordsförssök och kan försöka igen ter det sig rimligt att samhället har ett moraliskt ansvar att använda tvång för att ge vård. Det är dock viktigt att komma ihåg att användning av tvång också kan vara till skada för vården. Allt tvång innebär i sig allvarliga kränkningar av individens integritet. Vidare innebär tvångsingripande ofta att patienters förtroende för psykiatrin skadas. Rädsla för att utsättas för tvång medför att människor tvekar att söka hjälp när de mår dåligt. Detta leder i sin tur till att behandling inte kommer till stånd.

Ett annat problem är att möjligheten att använda tvång också skapar möjlighet till maktmissbruk. Det i mina ögon mest grundläggande problemet med psykiatrisk tvångsvård har att göra med bristande resurser. En nödvändighet för att kunna ge tvångsvård är att patienten har ett "oundgänligt behov av psykiatrisk heldygnsvård". I praktiken är detta kriterium mycket elastiskt. Det blir avhängigt av vilken typ av vård som erbjuds där patienten bor. den som råkar vara bosatt i ett landsting som ger mer resurser och organiserar omsorgen om människor med psykiska problem på ett bättre sätt löper mindre risk att utsättas för tvångsvård.

Det visar sig också att det finns stora skillnader i omfattningen av tvångsvård mellan olika landnsting. det kan knappast förklaras med att människor är tokigare i till exempel Jönköping jämfört med Västmanland. I stället verkar det vara så att Lagen om psykiatrisk tvångsvård fungerar som en säkerhetsventil i ett samhälle där anslagen till vård minskar. När de gemensamma resurserna inte räcker till får utsata individer ta konsekvenserna i form av tvångsinläggning.

Om vi inte såg tvångsingripande som en rutinåtgärd skulle det bli möjligt att tänka annorlunda. Det skulle skapa förutsättningar för nya och kreativa sätt att hjälpa människor med psykiska problem. Faran med tvånget är att det är så enkelt att tillämpa.

Aktuella frågor SDS 980318

Lagen om psykiatrisk tvångsvård skapar problem när lekmän ska bedöma psykiatriska tillstånd. Men allvarligare är att lagen tycks ha tillkommit med det populistiska syftet att "ta hand om psykiskt störda lagöverträdare". Det är till skada för övriga patienter, för rättssäkerheten och de mänskliga rättigheterna, skriver Ulf Brettstam, överläkare i allmänpsykiatri vid Höglandssjukhuset i Eksjö, i ett svar på Stefan Sjöströms artikel den 15 mars.

Under aktuella frågor den 15 mars polemiserar psykiatriforskaren Stefan Sjöström vid Umeå universitet om den nya svenska psykiatriska tvångsvården i allmänhet och tillämpningen av LPT, Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård, i synnerhet.

Sjöström understryker att det inte finns några studier som visar att människor som vårdas med tvång blir bättre i sitt tillstånd. Han fortsätter med, från Socialstyrelsens granskning av den psykiatriska vården, lösryckta påståenden om hur LPT tillämpas, följt av egna funderingar och spekulationer. För att vara forskare ger han ett svåröverträffat intryck av ovederhäftighet, trots att han påpekar att "statistiken över tvångsvård är svårtolkad".

Det enligt Sjöström mest grundläggande problemet med den psykiatriska tvångsvården är landstingskommunala skillnader i resursbrist som, enligt författaren, i praktiken blir "elastiska" tolkningar av vårdbehovet i det enskilda fallet. I landsting med bättre resurser avsatta för psykiatrisk vård är "risken" att tvångsvårdas mindre. Ett annat grundläggande problem, enligt Sjöström, är "att de juridiska aktörerna i länsrätten tycks arbeta utifrån en förväntan om att patienten faktiskt är psykiskt sjuk". Dessutom tycks länsrätten ha svårt att gå emot den behandlande psykiaterns bedömning. Detta har Sjöström funnit i sina egna "studier" av länsrättsförhandlingar.

Jjag kan dela uppfattningen att det är ett problem att lekmän, d v s jurister, skall göra egna bedömningar av psykiatyriska och medicinska tillstånd i en domstolsförhandling som egentligen är till för att garantera patienters rättsäkerhet. Länsrätten har möjlighet att använda sig av sakkunnig vid och under förhandling, något som enligt mion erfarenhet är sällsynt. Kanske beror detta på resursbrist? Jag kan föreslå en alternativ tolkning av Sjöströms "studieresultat" - hög kompetens hos landets psykiater som endast fattar beslut om tvångsvård när detta är nödvändigt. Därav svårigheten att "gå emot" beslutet som vilar på sakkunnig grund.

Vad som mera är korrekt i inlägget är att det alltid är en etisk "kostnad" att fatta beslut om tvångsvård då det kan innebära en kränkning för patienten. Det är emellertid inte alltid så, eller ens ofta, som Sjöström påstår, att patientens förtroende för vården behöver skadas. Det är däremot vanligt, vid framgångsrik behandling och när patienten uppnår sjukdomsinsikt, med tacksamhet för erhållen behandling.

Vad gäller syftet med LPT och LRV, Lagen om Rättspsykiatrisk Vård ,som 1992 ersatte Lagen om Sluten Psykiatrisk Vård, så finns den officiella versionen att det skulle främja rättsäkerheten och minska på antalet tvångsingripanden.

Sedan finns den mindre officiella versionen att det under en längre tid hade byggts upp en bild av att psykiskt störda lagöverträdare som dömdes till vård dragit en "vinstlott" i det att de skulle vara fria att vistas på gator och torg efter mycket kort vårdtid samt att rymningar från "specialavdelningar" var ett stort problem och vanligt förekommande. I praktiken innebar en dom om vård ett icke tidsbegränsat straff till skillnad från fängelsestraffet som alltid är tidsbegränsat. Om jag inte är felinformerad var det cirka hundra gånger fler rymningar från "rymningssäkra kriminalvårdsanstalter" än det var från psykiatriska "specialavdelningar"

Dessutom förelåg, i verkligheten, oacceptabelt långa köer till rättspsykiatrisk undersökning där den som skulle undersökas vistades i häkte under väntetiden. Detta var i strid med dokument underskrivna av svenska staten om mänskliga rättigheter, för att inte tala om vilken kostnad det skulle medföra att bygga ut antalet statliga instutitioner där rättspsykiatrisk undersökning görs samt kostnaden för rekrytering och utbildning av specialistkompetenmta rättspsykiater för att täcka det behov som då fanns.

Med den "nya" lagstiftningen trollades detta reella behov bort med en skarpare skkrivning av kriterierna för att rättspsykiatrisk vård skulle anses vara nödvändig. Det är min uppfattning att det också fanns andra syften med den nya lagen - rent populistiska och pekuniära. Resultatet vad gäller rättsäkerheten är utomordentligt tveksamt, en uppfattning som tydligen Sjöström delar. Vad gäller de psykiskt störda lagöverträdarna har dessa i princip fått gå i fängelse utan att passera gå. Ett flertal rapporter pekar på att psykiskt sjuka människor förvaras inom kriminalvårdens hägn, till skada för dem själva, för anstalten, för de icke psykiskt störda intagna , för rättsäkerheten och för de mänskliga rättigheterna.

Dessutom får det vara i strid med all vettig rättsuppfattning att en lekman skall fatta beslut om när en psykiskt störd lagöverträdare kan få skrivas ut från sjukhus. Här skall en lekman bedöma en persons framtida farlighet, något som inte ens fackmännen tidigare haft en formell kompetens och utbildning för i detta land.

Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård skall ses som et komlement till Hälso och Sjukvårdslagen och är enkom till för att de patienter som p g a sitt sjukdomstillstånd ej kan inse sitt behov av vård, ändå ska kunna få vård. Slutligen visar Socialstyrelsens granskning av den psykiatriska vården att det kan finnas brister i tillämpmningen av tvångsvården. Priset för att leva i en demokrati är att vem som helst kan hävda vad som helst när som helst och hur som helst utan att därför nödvändigtvis riskera polisingripande eller ingripande från sjukvårdens eller andra myndigheters sida.