Först en förbättrad vård, sedan tvång Torsdagen den 25 januari dödades en 8-årig pojke av en 27-årig man, som några månader tidigare skrivits ut från två års rättspsykiatrisk vård för mordbrand. Av berättelserna att döma hade han ett återfall i psykossjukdom. Sten Levander kommenterar i SvD dagen efter att »det kommer att hända igen och igen så länge det saknas tvång inom öppenvården och bristen på vårdplatser förblir skriande«. Ändå hade den gripne förövaren frivilligt gått på öppenvårdsmottagningen och hade nyligen bedömts av flera experter som icke farlig. Vi har svårt att se att det var brist på tvångsmöjligheter som låg bakom katastrofen. Och vilken erfaren psykiater kan utan vidare säga att han/hon inte skulle kunna göra en total miss då det gäller farlighetsbedömning – i båda riktningarna? Tanken på en nollvision är tyvärr verklighetsfrämmande. Vi bör ha medkänsla med kollegan som missbedömde om framtiden. En sektionschef i Stockholms södra sjukvårdsområde menar i samma tidning att »om patienten hörde röster är det ofta ett tecken på allvarlig psykisk sjukdom. Då är det tveksamt om patienten över huvud taget skulle skrivas ut«. Frånsett möjligheten att de intervjuade är felciterade, uttrycker citaten paradoxalt svårigheterna och riskerna med att i lag vidga indikationerna för tvångsbehandling i öppenvård. Om den intervjuades åsikt skulle vara representativ för psykiatrer i allmänhet skulle tiotusentals svenskar som idag lever relativt gott utanför sjukhusen behöva tvångsvårdas. Man hävdar att detta lagförslag skulle förebygga psykotiska mord. Inte minst politiker måste känna sig lockade av dess skenbara rationalitet. Ändå är det ett önsketänkande och saknar veterligt vetenskaplig evidens. Man tänker i sitt behov att »göra något« inte på att målgruppen är minst sagt dåligt avgränsad. Är det ett fåtal, ett tusental eller många tusen? Alla siffrorna förekommer i sammanhanget. Vem tar ansvaret när säkerhetstänkandet så tar överhanden att indikationsglidningen blivit ett faktum? Den andra tanken med lagförslaget är att minska återfallen i psykos hos de »vanliga« psykospatienterna. Risken med utvidgningen av lagen blir att många patienter tvångsbehandlas i stället för att följas upp och aktivt motiveras till behandling liksom att deras livsomständigheter förbättras. En klausul om stöd är visserligen fogad till lagförslaget men helt utan sanktioner för vårdgivarna. Till Arozenius, Lindström och Levander (de senare i LT 5/2007, sidan 353) kan sägas att visst finns det tvång som är till godo. Problemet är vilka som ska utsättas för det och med vilken kunskap och etik patientens behov av integritet ska underställas samhällets krav på säkerhet. Där kan väl ingen påstå sig ha en absolut kunskap, och debatten är därför viktig. Brettstams inlägg avstår vi från att bemöta. ( Jaha så jag ska tigas ihjäl nu? Eller saknar JC motargument? Tror mest på det första - klassisk härskarteknik. ) Johan Cullberg gästprofessor i psykiatri, Ersta Sköndal högskola, Stockholm j.cullberg@swipnet.se Jan-Olof Forsén förbundsordförande, RSMH (Riksförbundet för social och mental hälsa) 


Först en förbättrad vård, sedan tvång



Torsdagen den 25 januari dödades en 8-årig pojke av en 27-årig man, som några månader tidigare skrivits ut från två års rättspsykiatrisk vård för mordbrand. Av berättelserna att döma hade han ett återfall i psykossjukdom. Sten Levander kommenterar i SvD dagen efter att »det kommer att hända igen och igen så länge det saknas tvång inom öppenvården och bristen på vårdplatser förblir skriande«. Ändå hade den gripne förövaren frivilligt gått på öppenvårdsmottagningen och hade nyligen bedömts av flera experter som icke farlig.


Vi har svårt att se att det var brist på tvångsmöjligheter som låg bakom katastrofen. Och vilken erfaren psykiater kan utan vidare säga att han/hon inte skulle kunna göra en total miss då det gäller farlighetsbedömning – i båda riktningarna? Tanken på en nollvision är tyvärr verklighetsfrämmande. Vi bör ha medkänsla med kollegan som missbedömde om framtiden.

En sektionschef i Stockholms södra sjukvårdsområde menar i samma tidning att »om patienten hörde röster är det ofta ett tecken på allvarlig psykisk sjukdom. Då är det tveksamt om patienten över huvud taget skulle skrivas ut«.


Frånsett möjligheten att de intervjuade är felciterade, uttrycker citaten paradoxalt svårigheterna och riskerna med att i lag vidga indikationerna för tvångsbehandling i öppenvård. Om den

intervjuades åsikt skulle vara representativ för psykiatrer i allmänhet skulle tiotusentals svenskar som idag lever relativt gott utanför sjukhusen behöva tvångsvårdas.

Man hävdar att detta lagförslag skulle förebygga psykotiska mord. Inte minst politiker måste känna sig lockade av dess skenbara rationalitet. Ändå är det ett önsketänkande och saknar veterligt vetenskaplig evidens. Man tänker i sitt behov att »göra något« inte på att målgruppen är minst sagt dåligt avgränsad. Är det ett fåtal, ett tusental eller många tusen? Alla siffrorna förekommer i sammanhanget. Vem tar ansvaret när säkerhetstänkandet så tar överhanden att

indikationsglidningen blivit ett faktum?


Den andra tanken med lagförslaget är att minska återfallen i psykos hos de »vanliga« psykospatienterna. Risken med utvidgningen av lagen blir att många patienter tvångsbehandlas i stället för att följas upp och aktivt motiveras till behandling liksom att deras livsomständigheter förbättras. En klausul om stöd är visserligen fogad till lagförslaget men helt utan sanktioner för vårdgivarna.


Till Arozenius, Lindström och Levander

(de senare i LT 5/2007, sidan 353) kan sägas att visst finns det tvång som är till godo. Problemet är vilka som ska utsättas för det och med vilken kunskap och etik patientens behov av integritet ska underställas samhällets krav på säkerhet. Där kan väl ingen påstå sig ha en absolut kunskap, och debatten är därför viktig. Brettstams inlägg avstår vi från att bemöta. ( Jaha så jag ska tigas ihjäl nu? Eller saknar JC motargument? Tror mest på det första - klassisk härskarteknik. )



Johan Cullberg

gästprofessor i psykiatri, Ersta Sköndal högskola, Stockholm j.cullberg@swipnet.se

Jan-Olof Forsén

förbundsordförande, RSMH (Riksförbundet för social och mental hälsa)



Cullbergdebatten.html