Replik:

Ökat tvång eller bättre organisation?

Problemet med lagförslaget om tvång i öppenvården är att det täcker över bristen på långsiktighet från psykiatrin. När patienter med fortsatt stödbehov skrivs ut överlämnar psykiatrin dem till social- tjänsten;  därefter är man alltför ofta svåråtkomlig för uppföljning,  ny bedömning av behandlingsbehov och konsultation. Den ömtåliga relationen psykiaterpatient är inte i första hand betjänt av ytterligare tvångsmöjligheter utan av att förutsättningarna för relation och förtroende utvecklas. Jag vet att resursproblemet är stort i dag.  Förhoppningsvis kommer det att minska med statsmakternas utlovade budgetförstärkning. Men hur genomtänkt vi organiserar vår psykiatri är inte mindre väsentligt än ökad personalstat.

Ett av flera sätt att förbättra kontakten mellan psykospsykiatrin och socialtjänsten är samlokalisering.  Det finns också evidensbaserade metoder att förbättra behandlingskontakten. Såväl Ulf Malms/Ian Falloons OTP-projekt [1] som Fallskärmsprojektet [2] visar att vi får mera samarbetsvilliga psykospatienter om vi från början ligger lågt med tvångsåtgärder,  arbetar med patientens närmiljö,  försöker dra in patienterna som potentiellt ansvariga partner i behandlingen och är lätt nåbara i efterförloppet.  I Fallskärmsprojektet stod endast 9 procent av patienterna med schizofrenidiagnos på depå efter tre år.  Men det kräver ett psykologiskt förarbete,  kontinuerlig uppföljning och nära samarbete med socialtjänsten. Det handlar faktiskt inte om ideologi utan om kunskap.

Jag instämmer i det mesta som Anders Milton säger (LT 41/2006, sidan 3101),  men jag tror inte att vi skulle slippa  »ett antal så kallade vansinnesdåd«  genom en lagstiftning om tvång i öppen vård. En utvidgad tvångslag hade knappast förebyggt de fall som vi läst om i tidningen. Flera av dem hade dessutom sökt hjälp hos psykiatrin kort tid före dådet, men avvisats.

Förslaget angår huvudsakligen de primärt icke farliga patienterna,  som är i stor majoritet.  Jag menar med många att deras behov av tidsbegränsat tvång i öppenvård kan lösas lika väl – eller dåligt – inom den nuvarande lagen.  Den ger möjlighet till permission i öppenvård som kan förlängas sex månader i taget.  Samtidigt måste prövningen av tvångets

rimlighet,  liksom av kommunens och psykiatrins övriga åtgärder,  skärpas och omprövas ju längre tiden går.

När någon förefaller att gå in i en ny psykos – omedicinerad eller inte – ska givetvis tröskeln för LPT-bedömning och tvångsvård vara låg om patienten inte tar emot den erbjudna behandlingen och omgivningen signalerar försämring.  Prodromalsymtom är lika behandlings- krävande som full psykos hos en person med känd schizofrenisjukdom.  Fortsatt farliga patienter ska kunna tvångsbehandlas eller dömas till rättspsykiatrisk vård.  Men där blir det en fråga för domstolen mera än för psykiatrin. Tyvärr kommer vi aldrig till ideala lösningar – det som hjälper den ena kan drabba den andra.  Hur vi prioriterar är givetvis en fråga om erfarenheter och värderingar.

Kort bara om Ulf Brettstams funderingar

(LT 40/2006, sidan 2930) om att jag skulle vara motståndare till slutenvård etc. Vid början av 1980-talet var jag som specialsakkunnig i psykiatri ordförande i landstingsutredningen om former för ersättningsvård vid stängningen av mentalsjukhusen.  Jag hade länge fört fram kravet på en sådan planering.  Vårt förslag togs enhälligt av alla politiska partier i landstingsstyrelsen,  tio år före Psykiatrireformen.  Det omfattade en utförlig genomgång av platsbehoven alltifrån sjukhusvård på klinik till behandlingshem av olika karaktär,  liksom skyddat boende.  Men förslaget hamnade i finansrotelns papperskorg. Utredningen torde vara fullt användbar ännu idag.

Lars Jacobsson skriver att jag romantiserar psykosen. Påståendet är inte mera genomtänkt än mitt,  då jag skrev att särskilt de äldre psykiatrerna inte fått tillräcklig efterutbildning om psykosbehandling.  Det beklagar jag.

Johan Cullberg

gästprofessor i psykiatri, Ersta Sköndal högskola johan.cullberg@

1. 1.Malm U, Ivarsson B, Allebeck P, Falloon IR. Integ- rated care in schizophrenia: a 2-year randomized controlled study of two community-based treat- ment programs. Acta Psychiatr Scand. 2003;107: 415-23.
   

2. Cullberg J, Mattsson M, Levander S, Holmqvist R, Tomsmark L, Elingfors C, et al. Treatment costs and clinical outcome for first episode schizophre- nia patients: a 3-year follow-up of the Swedish »Parachute Project« and Two Comparison Groups. Acta Psychiatr Scand. 2006;114:274-81