![Om vikten av »social ingenjörskonst« i psykiatrin
Att den »sociala ingenjörskonsten« inom psykiatrin inte kunnat infria sina löften fullt ut motsäger inte dess betydelse. Om den fungerade bättre skulle den psykiatriska patienten generellt må bättre och tvångsvården minska. Tvång i öppenvården är självfallet en nödlösning då förutsättningarna för eller viljan till alternativ tryter.
Ger man sig tid och gör en vandring tillbaka i tiden stöter man på en oändlig rad av förnämliga och inspirerande tänkare (psykiatrer, sociologer, forskare, m fl) som betonat vikten av institutionella
reformer och av en förbättring av patientens materiella villkor för hans psykiska återhämtning och sociala rehabilitering.
Under senare delen av 1880-talet myntade Kraepelin begreppet »dementia praecox«, dvs »demens i förtid«, »ungdomsslöhet«. Begreppet angav tydligt hur pessimistiskt man såg på förloppet av det som vi nu kallar för »schizofreni«. Ett så malignt schizofreniförlopp som det Kraepelin rapporterade om möter sällan dagens psykiatriker. Redan i början av 1900-talet myntade Eugen Bleuler begreppet »schizofreni«. Han redogjorde för en mer optimistisk syn på schizofrenins prognos och förlopp.
Ljög Kraepelin? Förvisso inte. Kraepelin arbetade i München och observerade sina patienters beteende inom ramen för en institution som påminde om de »totalitära« institutioner som Goff- man kartlade på 1950-talet [1]. Bleuler arbetade i Schweiz vid en tidpunkt då landet hade låg arbetslöshet och mycket god ekonomi. Riktlinjerna för Bleulers och hans medarbetares arbete påminner om de principer som gällde drygt femtio år tidigare för anhängare av
»moral treatment« (Philippe Pinel och Samuel Tuke), som med stor »klinisk« framgång satsade på en humanare »öppenvårdsapproach«.
Redan innan det som vi kan benämna den socialpsykiatriska rörelsen efter andra världskriget (»open door movement«, dagsjukhusinriktning, Maxwell Jones’ [2] och Thomas Mains’ [3]
»therapeutic communities«, m m) satsade Bleuler på att minimera slutenvården och prioritera arbetet med patienten i hans/hennes hemmiljö.
Schizofrenisjukdom utgjorde i sig inget kriterium för inläggning på institution, och om patienten inte kunde skrivas ut, tillbaka till sin egen familj, försökte man få fram lämpliga »fosterfamiljer«. Sysslolösheten ansågs leda till att »det sjuka« fick för »stort utrymme« i patientens liv, och man strävade efter att få patienterna i arbete för att hålla »det friska« vid liv och utveckla det.
Efter att under flera decennier ha studerat schizofreniförloppet hos sina patienter kom Manfred Bleuler (Eugen Bleulers son) 1968 – drygt femton år efter att klorpromazinet införts – till slutsatsen att mycket små förändringar hade skett beträffande andelen patienter som blev återställda eller som blev gradvis försämrade [4]. »The only improvement Manfred Bleuler could detect was a decrease in the severity of chronic schizofrenic deterioration as a result of a reduction in the mishandling and neglect of hospitalised patients that was common earlier in the century« [5].
Genom sina studier av sjutton norska mentalsjukhus kom till ex- empel den norska professorn Ødegard till slutsatsen att där miljöterapin inte var utvecklad betydde införandet av psykofarmaka en »verklig välsignelse«. Psykofarmaka gav bättre resultat för de patienter som vistades i »en inadekvat miljö« än för dem som vistades i en bättre utformad miljö [6].
Den schweiziske professorn Luc Ciompi har i longitudinella studier undersökt schizofrenins förlopp innan och efter psykofarmakas intåg och kommit fram till att »recoverrates from schizofrenia are not significantly better now than they were during the first two decades of the [20 th] century«. Ciompi kom fram till att i 20–25 procent av fallen skedde en fullständig återhämtning och att 40–45 procent av schizofrena patienter blir socialt återställda [7, 8]. Ciompis siffror skiljer sig inte på något avgörande sätt från dagens [9, 10].
Min framställning skall inte tolkas som att jag eller nämnda författare inte förespråkar användningen av psykofarmaka. Men den relativiserar dess betydelse genom att understryka hur viktigt det är att psykiatrer utvecklar ett sinne för den »sociala ingenjörskonsten«.
»Att argumentera för social ingenjörskonst« är inte bara »sympatiskt«, som mina kritiker raljerar om, utan nödvändigt – det är vad jag försöker illustrera. Begreppet används för att beteckna den av Cullberg, Grunewald och mig själv, i tidigare artiklar i Läkartidningen, framförda åsikten att samhällsstrukturella, ekonomiska och kunskapsmässiga brister i vården ligger bakom nuvarande för- slag om »öppenvård med särskilda villkor«.
»Om social ingenjörskonst visar sig vara en fungerande lösning, vilket fortfarande inte
bevi-sats, kan en i så fall obehövlig lagstiftning avskaffas«, skriver Brettstam i Läkartidningen 50–52/ 2006 (sidan 4054). Trots att jag hitintills har framhållit en motsatt åsikt, nämligen att
»social in-genjörskonst« bevisligen har en positiv effekt för patienten, vill jag vara tillmötesgå- ende och formulera något av en kompromiss: »social ingenjörskonst« har i likhet med psykofarmaka inte fullt ut kunnat infria sina löften, och detta av olika skäl. Det motsäger inte dess betydelse. Det finns goda belägg för vikten av bådadera.
Men medan psykofarmaka sedan införandet, i början av 1950-talet, har fått en självklar och stor plats i psykiatrin, har det varit sämre ställt med den »sociala ingenjörskonsten«. I övrigt har jag inte ens antytt att en satsning på »social ingenjörskonst«, eller för den delen på psykofarmaka, skulle kunna förklara psykiatrisk tvångslagstiftning för »obehövlig«.
Den svenska avhospitaliseringsvågen, som också kritiserats, var inte fel i sig. Nedläggningen av mentalsjukhusen, som skedde parallellt med införandet av sektoriseringsreformen, innebar
självfallet en gigantisk omställning för alla inblandade. Men sektoriseringens »misslyckande« berodde inte enbart på att det krävdes en stor omställning, utan snarare på att reformen, som inte var riktigt förankrad hos professionen och administrationerna, inte genomfördes tillräckligt snabbt och med adekvata och tillräckliga resurser.
Det borde vara klart i sammanhanget att reformeringen av psykiatrin och nedläggningen av
»Den Stora Institutionen« ändå skulle ha skett. Det var en historisk nödvändighet. I likhet med andra europeiska länder förfogade Sverige (oavsett regeringens politiska färg) över upplysta politiker som av egen kraft kunde inse att någonting behövde göras åt mentalsjukhusen. Cullberg kom symboliskt att fungera som representant för dem som inom professionen var för reformen. För det kom han att få utstå en hel del oberättigad kritik.
Cullberg, Grunewald och jag har genom våra tidigare inlägg påpekat att om man satsar på att råda bot på samhällsstrukturella, ekonomiska och kunskapsmässiga brister i vården kan man minimera bruket av tvång. Mot bakgrunden av befintliga brister kommer förslaget om utökade möjligheter till tvångsvård att nödvändigtvis drabba ett stort antal patienter.
Den av Milton och Jacobsson i Läkartidningen tidigare framförda åsikten att enbart en »begränsad grupp av patienter« kommer att omfattas av förslaget till »öppenvård med särskilda villkor« är svår att lita på. Jag och andra med mig befarar att hundratals patienter lätt förvandlas till tusentals.
Gällande tvångslagstiftning har redan fått utstå avsevärda glidningar, och det krävs en förändring av lagstiftningen för att i efterhand kunna inrama och legalisera det som redan sker. Detta aktualiseras också i en artikel på DN Debatt den 27 oktober 2006.
Stefan Sjöström, forskare i socialt arbete vid Umeå universitet, Anna Hollander, professor i rättsvetenskap vid Stockholms universitet, och Maritha Jacobsson, doktorand i socialt arbete vid Umeå universitet, har forskat och konstaterat att »domstolarna inte klarar av att följa lagen [psykiatrisk tvångslagstiftning]«. Inte på grund av att de inblandade i tvångsvårdsförhandlingarna inte är godhjärtade människor, utan snarare tvärtom. Under tvångsvårdsmålen »utvecklas en speciell terapeutisk kultur bland inblandade domare, psykiatriker, socialsekreterare och juridiska ombud«.
Författarna skriver att detta kan ses »som ett exempel på en bredare trend där samhället motiverar frihetsinskränkande åtgärder mot personer som inte begått brott utifrån något högre mål«. Detta stämmer väl med Jacobssons eget högre mål: »rätten till vård är överordnad rättssäkerhetsaspekten«. Men tvångsvård är en mycket speciell vård- form, som innebär att en människa berövas sina mänskliga rättigheter. Jag litar på Jacobssons omdöme i denna fråga, men är rädd för att lagen kan komma att missbrukas och användas för att alltför lätt frihetsberöva många personer.
Det förefaller som att de flesta är överens om att om den »sociala ingenjörskonsten« fungerade skulle den psykiatriska patienten generellt må bättre och tvångsvården minska. Tvång i
öppenvården är självfallet en nödlösning då förutsättningarna för eller viljan till alternativ tryter.
Avslutningsvis skulle jag vilja säga att »antipsykiatrin« som romantisk eufe- mism står i samma förhållande till psykiatrin som biverkningarna i förhållande till neuroleptika. De är olika sidor av samma mynt. Må vara att »antipsykiatrin« över tiden är mer instabil än biverkningarna. Den är som vädret, den kommer och går, men psykiatrin består. Den är inte farlig.
Vi behöver nya unga »antipsykiatriska« krafter i den psykiatriska familjen som med hjärtat till vänster och en någorlunda pragmatisk hjärna förmår vitalisera vårt tänkande och förnya
debatten bortom den känsla av déjà vu som dagens diskussion om tvångslagstiftning och psykiatrins inriktning inger.
s Potentiella bindningar eller jävsförhållan- den: Inga uppgivna.
REFERENSER
1. GoffmanE.Asylums–Essaysonthesocialsituation of mental patients and other inmates. New York: Doubleday & Co; 1961. (Sv övers: Goffman E. Totala institutioner. Fyra essäer om anstaltslivets villkor. Stockholm: Rabén & Sjögren; 1973.)
2. JonesM. Det terapeutiska samhället.Stockholm: Pan/Norstedts; 1970.
3. MainT. Therapeutic community.NewYork:Basic Book; 1953.
4. Bleuler M. The schizophrenic disorders – long- term patient and family studies. New Haven and London: Yale University Press; 1978.
5. WarnerR.Recovery from schizophrenia psychiatry and political economy. New York: Rout- ledge & Kegan Paul; 1985.
6. Ødegard Ø. Pattern of discharge from Norwegian psychiatric hospitals before and after the introduction of psychotropic drugs. Am J Psychiatry 1964;120:772-8.
7. Ciompi. L. The natural history of schizophreniain the long term. Br J Psychiatry. 1980;136:413-20. (Sv övers: Ciompi L. Schizofrenins naturhistoria på lång sikt. Kritisk Psykologi nr 1, 1993.)
8. Ciompi. L. Is there really a schizophrenia?The long-term course of psychotic phenomena. Br J Psychiatry. 1984;145:636-40.
9. De Sisto MJ, HardingC,McCormickRV,Ashikaga T, Gautam S. The Maine and Vermont three-decade studies of serious mental illness. I. Matched comparison of cross-sectional outcome. Br J Psychiatry. 1995;167:331-8.
10. HarrisonG,HopperK,CraigT,LaskaE,SiegelC, Wanderling J, et al. Recovery from psychotic illness: a 15- and 25-year international follow-up study. Br J Psychiatry. 2001;178:506-17.
](Om_vikten_av_social_ingenjorskonst_i_psykiatrin_files/shapeimage_2.png)
Om vikten av »social ingenjörskonst« i psykiatrin
Att den »sociala ingenjörskonsten« inom psykiatrin inte kunnat infria sina löften fullt ut motsäger inte dess betydelse. Om den fungerade bättre skulle den psykiatriska patienten generellt må bättre och tvångsvården minska. Tvång i öppenvården är självfallet en nödlösning då förutsättningarna för eller viljan till alternativ tryter.
Ger man sig tid och gör en vandring tillbaka i tiden stöter man på en oändlig rad av förnämliga och inspirerande tänkare (psykiatrer, sociologer, forskare, m fl) som betonat vikten av institutionella
reformer och av en förbättring av patientens materiella villkor för hans psykiska återhämtning och sociala rehabilitering.
Under senare delen av 1880-talet myntade Kraepelin begreppet »dementia praecox«, dvs »demens i förtid«, »ungdomsslöhet«. Begreppet angav tydligt hur pessimistiskt man såg på förloppet av det som vi nu kallar för »schizofreni«. Ett så malignt schizofreniförlopp som det Kraepelin rapporterade om möter sällan dagens psykiatriker. Redan i början av 1900-talet myntade Eugen Bleuler begreppet »schizofreni«. Han redogjorde för en mer optimistisk syn på schizofrenins prognos och förlopp.
Ljög Kraepelin? Förvisso inte. Kraepelin arbetade i München och observerade sina patienters beteende inom ramen för en institution som påminde om de »totalitära« institutioner som Goff- man kartlade på 1950-talet [1]. Bleuler arbetade i Schweiz vid en tidpunkt då landet hade låg arbetslöshet och mycket god ekonomi. Riktlinjerna för Bleulers och hans medarbetares arbete påminner om de principer som gällde drygt femtio år tidigare för anhängare av
»moral treatment« (Philippe Pinel och Samuel Tuke), som med stor »klinisk« framgång satsade på en humanare »öppenvårdsapproach«.
Redan innan det som vi kan benämna den socialpsykiatriska rörelsen efter andra världskriget (»open door movement«, dagsjukhusinriktning, Maxwell Jones’ [2] och Thomas Mains’ [3]
»therapeutic communities«, m m) satsade Bleuler på att minimera slutenvården och prioritera arbetet med patienten i hans/hennes hemmiljö.
Schizofrenisjukdom utgjorde i sig inget kriterium för inläggning på institution, och om patienten inte kunde skrivas ut, tillbaka till sin egen familj, försökte man få fram lämpliga »fosterfamiljer«. Sysslolösheten ansågs leda till att »det sjuka« fick för »stort utrymme« i patientens liv, och man strävade efter att få patienterna i arbete för att hålla »det friska« vid liv och utveckla det.
Efter att under flera decennier ha studerat schizofreniförloppet hos sina patienter kom Manfred Bleuler (Eugen Bleulers son) 1968 – drygt femton år efter att klorpromazinet införts – till slutsatsen att mycket små förändringar hade skett beträffande andelen patienter som blev återställda eller som blev gradvis försämrade [4]. »The only improvement Manfred Bleuler could detect was a decrease in the severity of chronic schizofrenic deterioration as a result of a reduction in the mishandling and neglect of hospitalised patients that was common earlier in the century« [5].
Genom sina studier av sjutton norska mentalsjukhus kom till ex- empel den norska professorn Ødegard till slutsatsen att där miljöterapin inte var utvecklad betydde införandet av psykofarmaka en »verklig välsignelse«. Psykofarmaka gav bättre resultat för de patienter som vistades i »en inadekvat miljö« än för dem som vistades i en bättre utformad miljö [6].
Den schweiziske professorn Luc Ciompi har i longitudinella studier undersökt schizofrenins förlopp innan och efter psykofarmakas intåg och kommit fram till att »recoverrates from schizofrenia are not significantly better now than they were during the first two decades of the [20 th] century«. Ciompi kom fram till att i 20–25 procent av fallen skedde en fullständig återhämtning och att 40–45 procent av schizofrena patienter blir socialt återställda [7, 8]. Ciompis siffror skiljer sig inte på något avgörande sätt från dagens [9, 10].
Min framställning skall inte tolkas som att jag eller nämnda författare inte förespråkar användningen av psykofarmaka. Men den relativiserar dess betydelse genom att understryka hur viktigt det är att psykiatrer utvecklar ett sinne för den »sociala ingenjörskonsten«.
»Att argumentera för social ingenjörskonst« är inte bara »sympatiskt«, som mina kritiker raljerar om, utan nödvändigt – det är vad jag försöker illustrera. Begreppet används för att beteckna den av Cullberg, Grunewald och mig själv, i tidigare artiklar i Läkartidningen, framförda åsikten att samhällsstrukturella, ekonomiska och kunskapsmässiga brister i vården ligger bakom nuvarande för- slag om »öppenvård med särskilda villkor«.
»Om social ingenjörskonst visar sig vara en fungerande lösning, vilket fortfarande inte
bevi-sats, kan en i så fall obehövlig lagstiftning avskaffas«, skriver Brettstam i Läkartidningen 50–52/ 2006 (sidan 4054). Trots att jag hitintills har framhållit en motsatt åsikt, nämligen att
»social in-genjörskonst« bevisligen har en positiv effekt för patienten, vill jag vara tillmötesgå- ende och formulera något av en kompromiss: »social ingenjörskonst« har i likhet med psykofarmaka inte fullt ut kunnat infria sina löften, och detta av olika skäl. Det motsäger inte dess betydelse. Det finns goda belägg för vikten av bådadera.
Men medan psykofarmaka sedan införandet, i början av 1950-talet, har fått en självklar och stor plats i psykiatrin, har det varit sämre ställt med den »sociala ingenjörskonsten«. I övrigt har jag inte ens antytt att en satsning på »social ingenjörskonst«, eller för den delen på psykofarmaka, skulle kunna förklara psykiatrisk tvångslagstiftning för »obehövlig«.
Den svenska avhospitaliseringsvågen, som också kritiserats, var inte fel i sig. Nedläggningen av mentalsjukhusen, som skedde parallellt med införandet av sektoriseringsreformen, innebar
självfallet en gigantisk omställning för alla inblandade. Men sektoriseringens »misslyckande« berodde inte enbart på att det krävdes en stor omställning, utan snarare på att reformen, som inte var riktigt förankrad hos professionen och administrationerna, inte genomfördes tillräckligt snabbt och med adekvata och tillräckliga resurser.
Det borde vara klart i sammanhanget att reformeringen av psykiatrin och nedläggningen av
»Den Stora Institutionen« ändå skulle ha skett. Det var en historisk nödvändighet. I likhet med andra europeiska länder förfogade Sverige (oavsett regeringens politiska färg) över upplysta politiker som av egen kraft kunde inse att någonting behövde göras åt mentalsjukhusen. Cullberg kom symboliskt att fungera som representant för dem som inom professionen var för reformen. För det kom han att få utstå en hel del oberättigad kritik.
Cullberg, Grunewald och jag har genom våra tidigare inlägg påpekat att om man satsar på att råda bot på samhällsstrukturella, ekonomiska och kunskapsmässiga brister i vården kan man minimera bruket av tvång. Mot bakgrunden av befintliga brister kommer förslaget om utökade möjligheter till tvångsvård att nödvändigtvis drabba ett stort antal patienter.
Den av Milton och Jacobsson i Läkartidningen tidigare framförda åsikten att enbart en »begränsad grupp av patienter« kommer att omfattas av förslaget till »öppenvård med särskilda villkor« är svår att lita på. Jag och andra med mig befarar att hundratals patienter lätt förvandlas till tusentals.
Gällande tvångslagstiftning har redan fått utstå avsevärda glidningar, och det krävs en förändring av lagstiftningen för att i efterhand kunna inrama och legalisera det som redan sker. Detta aktualiseras också i en artikel på DN Debatt den 27 oktober 2006.
Stefan Sjöström, forskare i socialt arbete vid Umeå universitet, Anna Hollander, professor i rättsvetenskap vid Stockholms universitet, och Maritha Jacobsson, doktorand i socialt arbete vid Umeå universitet, har forskat och konstaterat att »domstolarna inte klarar av att följa lagen [psykiatrisk tvångslagstiftning]«. Inte på grund av att de inblandade i tvångsvårdsförhandlingarna inte är godhjärtade människor, utan snarare tvärtom. Under tvångsvårdsmålen »utvecklas en speciell terapeutisk kultur bland inblandade domare, psykiatriker, socialsekreterare och juridiska ombud«.
Författarna skriver att detta kan ses »som ett exempel på en bredare trend där samhället motiverar frihetsinskränkande åtgärder mot personer som inte begått brott utifrån något högre mål«. Detta stämmer väl med Jacobssons eget högre mål: »rätten till vård är överordnad rättssäkerhetsaspekten«. Men tvångsvård är en mycket speciell vård- form, som innebär att en människa berövas sina mänskliga rättigheter. Jag litar på Jacobssons omdöme i denna fråga, men är rädd för att lagen kan komma att missbrukas och användas för att alltför lätt frihetsberöva många personer.
Det förefaller som att de flesta är överens om att om den »sociala ingenjörskonsten« fungerade skulle den psykiatriska patienten generellt må bättre och tvångsvården minska. Tvång i
öppenvården är självfallet en nödlösning då förutsättningarna för eller viljan till alternativ tryter.
Avslutningsvis skulle jag vilja säga att »antipsykiatrin« som romantisk eufe- mism står i samma förhållande till psykiatrin som biverkningarna i förhållande till neuroleptika. De är olika sidor av samma mynt. Må vara att »antipsykiatrin« över tiden är mer instabil än biverkningarna. Den är som vädret, den kommer och går, men psykiatrin består. Den är inte farlig.
Vi behöver nya unga »antipsykiatriska« krafter i den psykiatriska familjen som med hjärtat till vänster och en någorlunda pragmatisk hjärna förmår vitalisera vårt tänkande och förnya
debatten bortom den känsla av déjà vu som dagens diskussion om tvångslagstiftning och psykiatrins inriktning inger.
s Potentiella bindningar eller jävsförhållan- den: Inga uppgivna.
REFERENSER
1. GoffmanE.Asylums–Essaysonthesocialsituation of mental patients and other inmates. New York: Doubleday & Co; 1961. (Sv övers: Goffman E. Totala institutioner. Fyra essäer om anstaltslivets villkor. Stockholm: Rabén & Sjögren; 1973.)
2. JonesM. Det terapeutiska samhället.Stockholm: Pan/Norstedts; 1970.
3. MainT. Therapeutic community.NewYork:Basic Book; 1953.
4. Bleuler M. The schizophrenic disorders – long- term patient and family studies. New Haven and London: Yale University Press; 1978.
5. WarnerR.Recovery from schizophrenia psychiatry and political economy. New York: Rout- ledge & Kegan Paul; 1985.
6. Ødegard Ø. Pattern of discharge from Norwegian psychiatric hospitals before and after the introduction of psychotropic drugs. Am J Psychiatry 1964;120:772-8.
7. Ciompi. L. The natural history of schizophreniain the long term. Br J Psychiatry. 1980;136:413-20. (Sv övers: Ciompi L. Schizofrenins naturhistoria på lång sikt. Kritisk Psykologi nr 1, 1993.)
8. Ciompi. L. Is there really a schizophrenia?The long-term course of psychotic phenomena. Br J Psychiatry. 1984;145:636-40.
9. De Sisto MJ, HardingC,McCormickRV,Ashikaga T, Gautam S. The Maine and Vermont three-decade studies of serious mental illness. I. Matched comparison of cross-sectional outcome. Br J Psychiatry. 1995;167:331-8.
10. HarrisonG,HopperK,CraigT,LaskaE,SiegelC, Wanderling J, et al. Recovery from psychotic illness: a 15- and 25-year international follow-up study. Br J Psychiatry. 2001;178:506-17.
