Öppen psykiatrisk vård med särskilda villkor är tråkigt nog oundgänglig Miltongruppens förslag är mycket efterlängtat för oss som verkligen månar om våra patienter och deras anhöriga. Men varför tar inte Johan Cullberg ansvar för sin del i 1960- och 70- talens antipsykiatriska våg? Inledningsvis vill jag tacka alla kolleger och professorer i psykiatri som via e-post och vanliga brev gett sitt tydliga och hittills enhälliga stöd för de synpunkter jag framförde i LT 40/2006 (sidan 2930). Det är skönt att inte vara ensam om sin verklighetsbeskrivning! När Cullberg återkommer med replik i LT 42/2006 (sidan 3217) undviker han i mitt tycke ånyo den egentliga sakfrågan: Hur ska vi på ett etiskt och juridiskt acceptabelt sätt säkra medicinering och behandling till undergruppen schizofrenisjuka som saknar den grad av sjukdomsinsikt som behövs för att de självmant ska samarbeta kring sitt vårdbehov? Cullbergs fallskärmsprojekt [1], där målgruppen är förstagångsinsjuknade psykoser, besvarar inte denna fråga. Göteborgsstudien [2], med integrerad psykiatrisk vård, tar i varje fall upp frå- gan och visar att ju fler och mer samordnade insatser vi gör för våra patienter, desto bättre går det för dem, särskilt om vi kan göra patienterna delaktiga i beslutsprocesserna. Tyvärr kunde inte heller Göteborgs- studien visa på signifikanta förebyggande effekter när det gällde risken för återinsjuknande i psykos, och även om det fanns skillnader avseende vårdtider för inneliggande för dem som återinsjuknat, antydande positiva effekter för dem som fått integrerad öppenvård, var inte dessa skillnader signifikanta. Detta fynd har replikerats i andra kontrollerade studier [3, 4]. I en systematisk genomgång vid The Cochrane Collaboration [5] av studier med fokus på effekt av tidig intervention, fasspecifika behandlingar och insatser med specialiserade team i pro- dromalfas av schizofreni, konstaterades bättre följsamhet till behandlingen med integrerad psykiatri även vid två-årsuppföljning men inga signifikanta skillnader i behovet av inneliggande vård eller deltagarnas förmåga till självständigt liv, eller värdet av fasspecifik behandling med undantag av familjeterapi, jämfört med »traditionell» behandling. Således saknas ännu vetenskapligt och evidensbaserat stöd för påståendet att man med understödjande insatser kan förebygga återinsjuknande, behov av inneliggande vård eller påverka schizofrenins »naturalförlopp«. Cullbergs argument att neuroleptikas behandlingseffekt i kontrollerade studier inte skulle vara större än 25–50 pro- cent jämfört med placebo förklaras sannolikt av just det faktum att patienterna avbryter sin behandling och återinsjuknar, och inte på att neuroleptika skulle ha otillräcklig effekt. Att antipsykotika har god effekt på de psykotiska symtomen i flertalet fall får väl ändå anses odiskutabelt? Dessa slutsatser dras i varje fall i SBUs genomgång av neuroleptikabehandling 1997 där Cullberg var medförfattare. Miltongruppens förslag om »öppen vård med särskilda villkor« är en mycket efterlängtad, länge efterlyst möjlighet för oss som verkligen månar om våra patienter och deras anhöriga. Förslaget kan, om det genomförs, ge oss ett redskap att med minsta möjliga tvång och ingrepp i patientens liv och så långt det är möjligt uppnå symtomfrihet, säkra rehabilitering och understödja möjligheten till ett självständigt liv utanför sjukhusväggarna. Även om det inte är våra schizofrenipatienter som begår majoriteten av »vansinnesdåd« kan en del av dem, särskilt de med paranoida symtom, omedicinerade bli farliga för andra människor. Så även om ett nytt lagtillägg inte till 100 procent kan förhindra våldsdåd som begås av psykiskt sjuka är det inte otänkbart att andelen våldsbrottslingar med primär psykossjukdom kan minska med denna åtgärd. Slutligen om Cullbergs ovilja att ta ansvar för konsekvenserna av sina tidigare gärningar. Att det funnits ädla motiv och bevekelsegrunder hos portalfigurer som Johan Cullberg i Sverige och andra i den antipsykiatriska våg som inspirerades av Thomas Szasz (i dag portalfigur för scientologisekten), David Cooper, R D Laing och Michel Foucault och som sköljde över västvärlden under 1960- och 1970- talen betvivlar jag inte, men konsekvenserna av dessa ideologiska aktiviteter blev fatala, ja rent av letala, för många av våra patienter. Att Cullbergs förslag till ersättningsformer vid nedmonteringen av de gamla mentalsjukhusen slutligen hamnade i finansrotelns papperskorg fritar honom inte, i mitt tycke, från självkritisk reflektion över sitt bidrag i detta drama från ett etiskt och moraliskt perspektiv i den intellektuella anständighetens namn. Självinsikt liksom sjukdomsinsikt kan som sagt vara ett besvärligt kapitel. Här framförda åsikter och reflektioner är mina egna och personliga. ■ Potentiella bindningar eller jävsförhållan- den: Inga uppgivna. ULF BRETTSTAM specialist i allmänpsykiatri och barn- och ungdomspsykiatri, Höglandssjukhuset, Eksjö Ulf.Brettstam@lj.se REFERENSER 1. CullbergJ,MattssonM,LevanderS,HolmqvistR, Tomsmark L, Elingfors C, et al. Treatment costs and clinical outcome for first episode schizophre- nia patients: a 3-year follow-up of the Swedish »Parachute Project« and two comparison groups. Acta Psychiatrica Scand. 2006;114:274-81. 2. MalmU,IvarssonB,AllebeckP,FalloonIR.Integrated care in schizophrenia: a 2-year randomized controlled study of two community-based treatment programs. Acta Psychiatrica Scand. 2003;107:415-23. 3. ThornicroftG,BeckerT,HollowayF,JohnsonS, Leese M, McCrone P, et al. Community mental health teams: evidence or belief ? Br J Psychiatry. 1999;175:508-13. 4. BurnsT,CreedF,FahyT,ThompsonS,TyrerP, White I. Intensive versus standard case manage- ment for severe psychotic illness: a randomised trial. UK 700 Group. Lancet. 1999;353:2185-9. Marshall M, Rathbone J. Early intervention for psychosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD004718. 


Öppen psykiatrisk vård med särskilda villkor är tråkigt nog oundgänglig


Miltongruppens förslag är mycket efterlängtat för oss som verkligen månar om våra patienter och deras anhöriga. Men varför tar inte Johan Cullberg ansvar för sin del i 1960- och 70- talens antipsykiatriska våg?


Inledningsvis vill jag tacka alla kolleger och professorer i psykiatri som via e-post och vanliga brev gett sitt tydliga och hittills enhälliga stöd för de synpunkter jag framförde i LT 40/2006 (sidan 2930). Det är skönt att inte vara ensam om sin verklighetsbeskrivning!


När Cullberg återkommer med replik i LT 42/2006 (sidan 3217) undviker han i mitt tycke ånyo den egentliga sakfrågan: Hur ska vi på ett etiskt och juridiskt acceptabelt sätt säkra medicinering och behandling till undergruppen schizofrenisjuka som saknar den grad av sjukdomsinsikt som behövs för att de självmant ska samarbeta kring sitt vårdbehov?


Cullbergs fallskärmsprojekt [1],  där målgruppen är förstagångsinsjuknade psykoser,  besvarar inte denna fråga.  Göteborgsstudien [2], med integrerad psykiatrisk vård,  tar i varje fall upp frå- gan och visar att ju fler och mer samordnade insatser vi gör för våra patienter,  desto bättre går det för dem,  särskilt om vi kan göra patienterna delaktiga i beslutsprocesserna.

Tyvärr kunde inte heller Göteborgs- studien visa på signifikanta förebyggande effekter när det gällde risken för återinsjuknande i psykos,  och även om det fanns skillnader avseende vårdtider för inneliggande för dem som återinsjuknat,  antydande positiva effekter för dem som fått integrerad öppenvård, var inte dessa skillnader signifikanta.  Detta fynd har replikerats i andra kontrollerade studier [3, 4].


I en systematisk genomgång vid The Cochrane Collaboration [5] av studier med fokus på effekt av tidig intervention, fasspecifika behandlingar och insatser med specialiserade team i pro- dromalfas av schizofreni,   konstaterades bättre följsamhet till behandlingen med integrerad psykiatri även vid två-årsuppföljning men inga signifikanta skillnader i behovet av inneliggande vård eller deltagarnas förmåga till självständigt liv,  eller värdet av fasspecifik behandling med undantag av familjeterapi,  jämfört med  »traditionell»  behandling.  Således saknas ännu vetenskapligt och evidensbaserat stöd för påståendet att man med understödjande insatser kan förebygga återinsjuknande,  behov av inneliggande vård eller påverka schizofrenins

»naturalförlopp«.


Cullbergs argument att neuroleptikas behandlingseffekt i kontrollerade studier inte skulle vara större än 25–50 pro- cent jämfört med placebo förklaras sannolikt av just det faktum att patienterna avbryter sin behandling och återinsjuknar,  och inte på att neuroleptika skulle ha otillräcklig effekt.  Att antipsykotika har god effekt på de psykotiska symtomen i flertalet fall får väl ändå anses odiskutabelt?  Dessa slutsatser dras i varje fall i SBUs genomgång av

neuroleptikabehandling 1997 där Cullberg var medförfattare.


Miltongruppens förslag om  »öppen vård med särskilda villkor«  är en mycket efterlängtad, länge efterlyst möjlighet för oss som verkligen månar om våra patienter och deras anhöriga. Förslaget kan,  om det genomförs,  ge oss ett redskap att med minsta möjliga tvång och ingrepp i patientens liv och så långt det är möjligt uppnå symtomfrihet,  säkra rehabilitering och understödja möjligheten till ett självständigt liv utanför sjukhusväggarna.


Även om det inte är våra schizofrenipatienter som begår majoriteten av  »vansinnesdåd«  kan en del av dem,  särskilt de med paranoida symtom,  omedicinerade bli farliga för andra människor. Så även om ett nytt lagtillägg inte till 100 procent kan förhindra våldsdåd som begås av psykiskt sjuka är det inte otänkbart att andelen våldsbrottslingar med primär psykossjukdom kan minska med denna åtgärd.


Slutligen om Cullbergs ovilja att ta ansvar för konsekvenserna av sina tidigare gärningar.  Att det funnits ädla motiv och bevekelsegrunder hos portalfigurer som Johan Cullberg i Sverige och andra i den antipsykiatriska våg som inspirerades av Thomas Szasz  (i dag portalfigur för scientologisekten),  David Cooper, R D Laing och Michel Foucault och som sköljde över västvärlden under 1960- och 1970- talen betvivlar jag inte,  men konsekvenserna av dessa ideologiska aktiviteter blev fatala,  ja rent av letala, för många av våra patienter.


Att Cullbergs förslag till ersättningsformer vid nedmonteringen av de gamla mentalsjukhusen slutligen hamnade i finansrotelns papperskorg fritar honom inte,  i mitt tycke, från självkritisk reflektion över sitt bidrag i detta drama från ett etiskt och moraliskt perspektiv i den intellektuella anständighetens namn.  Självinsikt liksom sjukdomsinsikt kan som sagt vara ett besvärligt kapitel.

Här framförda åsikter och reflektioner är mina egna och personliga.


■ Potentiella bindningar eller jävsförhållan- den: Inga uppgivna.


ULF BRETTSTAM

specialist i allmänpsykiatri och barn- och ungdomspsykiatri, Höglandssjukhuset, Eksjö Ulf.Brettstam@lj.se


REFERENSER

1. CullbergJ,MattssonM,LevanderS,HolmqvistR, Tomsmark L, Elingfors C, et al. Treatment costs and clinical outcome for first episode schizophre- nia patients: a 3-year follow-up of the Swedish »Parachute Project« and two comparison groups. Acta Psychiatrica Scand. 2006;114:274-81.


2. MalmU,IvarssonB,AllebeckP,FalloonIR.Integrated care in schizophrenia: a 2-year randomized controlled study of two community-based treatment programs. Acta Psychiatrica Scand. 2003;107:415-23.


3. ThornicroftG,BeckerT,HollowayF,JohnsonS, Leese M, McCrone P, et al. Community mental health teams: evidence or belief ? Br J Psychiatry. 1999;175:508-13.


4. BurnsT,CreedF,FahyT,ThompsonS,TyrerP, White I. Intensive versus standard case manage- ment for severe psychotic illness: a randomised trial. UK 700 Group. Lancet. 1999;353:2185-9.

  1. 5.Marshall M, Rathbone J. Early intervention for psychosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD004718.




Cullbergdebatten.html