Aktuella frågor SDS 980315
"Psykiatri utan rättssäkerhet"
Tvångsvård inom psykiatrin har i stor omfattning tillämpats i Sverige. Men det finns inga studier som tydligt visar att patienters tillstånd förbättras av tvångsvård. Bland psykiatrisk personal finns det en stark tendens till paternalism. I enstaka fall är psykiatriker beredda att bryta mot Lagen om psykiatrisk tvångsvård, skriver Stefan Sjöström, psykiatriforskare vid Umeå universitet.
1992 trädde en ny lag om psykiatrisk tvångsvård i kraft. Syftet var bland annat att minska omfattningen av tvång och stärka patienters rättsäkerhet. Tvångspsykiatrikommittén har i dagarna presenterat sin översyn av lagen.
I min egen forskning har kag följt det vardaglig arbetet på en psykiatrisk klinik. En övergripande beskrivning är att det bland psykiatrisk personal finns en stark tendens till paternalism. Utifrån kliniska bedömningar om vad som är bäst för patienten, är man beredd att låsa in, binda fast och ge behandling - oavsett patientens önskemål. Lagen är utformad så att läkare tämligen enkelt kan använda sig av argument som legitimerar beslut om tvångsintagning. Det är dock inte alltid som läkare finner att lagens kriterier är tillämpliga. I sällsynta fall är psykiatriker och annan personal beredda att bryta mot Lagen om psykiatrisk tvångsvård - om de anser detta ligger i patientens intresse. Vårdetik går före lag. Vanligare än direkta lagbrott är att man på olika sätt tänjer på lagen och använder ett slags informellt tvång. Det är till exempel mycket vanligt att tvångsvårdade patienter inte ges fullständig information om sina lagliga rättigheter. Likaså är det inte ovanligt att man låter frivilligt vårdade tro att de faktisk inte har en laglig rätt att lämna sjukhuset.
Det händer också att läkare hotar frivilligt vårdade patienter som vill lämna sjukhuset med tvångsvård. Följden av detta blir ofta att patienten väljer att stanna kvar "frivilligt". Trots att all tvångsvård är integritetskränkande är det anmärkningsvärt hur lite vi vet om dess omfattning och hur den fungerar. Det finns egentligen ingen forskning som tydligt visar att patienters tillstånd förbättras av tvångsvård. Statistiken över tvångsvård är svårtolkad och svår att jämföra mellan olika länder, men vi vet att man av tradition har använt mycket tvångsvård i Sverige.
1985 vårdades exempelvis 39 svenskar per 100 000 med tvång jämfört med 24 i Danmark. Sedan dess har omfattningen av tvångsvård minskat kraftigt både i Sverige och andra länder. Sedan 1992 hålls obligatoriska länsrättsförhandlingar för alla psykiatripatienter som tvångsvårdas längre än fyra veckor. Tanken är att en juridisk prövning skall garantera att läkare inte använder tvångsvård i onödan.
Mina studier av länsrättsförhandlingar visar att länsrätten har svårt att gå emot den behandlande psykiaterns beslut om tvångsvård. Ett grundläggande problem är att de juridiska aktörerna i länsrätten tycks arbeta utifrån en förväntan att om att patienten faktiskt är psykiskt sjuk - något som domstolen har till uppgift att göra en självständig bedömning av. När patienter och läkare har olika uppfattninng om sakförhållanden tycks domstolen regelmässigt ta för givet att det är läkarens version som är riktig. Detta görs utan att motivera varför hänsyn inte tas till patientens uppfattning. Patientens juridiska biträde agerar inte heller alltid för att tvångsvården ska upphöra. Sammantaget innebär tillämpningen av lagen såväl på kliniken som i domstolen att patienters rättssäkerhet riskerar att sättas ur spel.
I extreme situationer som när en person med vanföreställningar gjort ett självmordsförssök och kan försöka igen ter det sig rimligt att samhället har ett moraliskt ansvar att använda tvång för att ge vård. Det är dock viktigt att komma ihåg att användning av tvång också kan vara till skada för vården. Allt tvång innebär i sig allvarliga kränkningar av individens integritet. Vidare innebär tvångsingripande ofta att patienters förtroende för psykiatrin skadas. Rädsla för att utsättas för tvång medför att människor tvekar att söka hjälp när de mår dåligt. Detta leder i sin tur till att behandling inte kommer till stånd.
Ett annat problem är att möjligheten att använda tvång också skapar möjlighet till maktmissbruk. Det i mina ögon mest grundläggande problemet med psykiatrisk tvångsvård har att göra med bristande resurser. En nödvändighet för att kunna ge tvångsvård är att patienten har ett "oundgänligt behov av psykiatrisk heldygnsvård". I praktiken är detta kriterium mycket elastiskt. Det blir avhängigt av vilken typ av vård som erbjuds där patienten bor. Den som råkar vara bosatt i ett landsting som ger mer resurser och organiserar omsorgen om människor med psykiska problem på ett bättre sätt löper mindre risk att utsättas för tvångsvård.
Det visar sig också att det finns stora skillnader i omfattningen av tvångsvård mellan olika landnsting. Det kan knappast förklaras med att människor är tokigare i till exempel Jönköping jämfört med Västmanland. I stället verkar det vara så att Lagen om psykiatrisk tvångsvård fungerar som en säkerhetsventil i ett samhälle där anslagen till vård minskar. När de gemensamma resurserna inte räcker till får utsatta individer ta konsekvenserna i form av tvångsinläggning.
Om vi inte såg tvångsingripande som en rutinåtgärd skulle det bli möjligt att tänka annorlunda. Det skulle skapa förutsättningar för nya och kreativa sätt att hjälpa människor med psykiska problem. Faran med tvånget är att det är så enkelt att tillämpa.
