SoS tolkning av tvångslag strider mot lagens intention!

Socialstyrelsen hävdar att en akut psykiskt sjuk patient endast får kvarhållas på kliniken om det redan finns ett färdigskrivet vårdintyg. Denna tolkning av Lagen om psykiatrisk tvångsvård strider mot lagens intention och kan leda till fara för patienten.

En djupt deprimerad patient förs efter kortare eller längre tids "övertalning" av en orolig och på grund av vakande, uttröttad anhörig till sjukhus för läkarundersökning och bedömning. Det framkommer då att personen har långt gångna självmordsplaner och avsikter som inte på något vis kan påverkas av vare sig läkaren eller anhöriga. Personen kräver att omedelbart få lämna sjukhuset för att ta sitt liv och reser sig för att gå.

Trots att jag som doktor bedömer att det finns en betydande risk att personen kommer att ta sitt liv har jag - enligt Socialstyrelsens lagtolkning - utan ett redan färdigskrivet vårdintyg inget lagligt stöd i Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) för att hindra personen lämna sjukhuset. Den lagligt korrekta åtgärden skulle vara att begära polishandräckning jämlikt LPT §47, för att därefter kunna genomföra en undersökning och bedömning av patienten.

LPTs grundintention  

Den grundläggande intentionen bakom Lagen om psykiatrisk tvångsvård (enligt SFS 1991:1128 ) är att som ett komplement till Hälso- och sjukvårdslagen ( HSL ) ge en laglig möjlighet att bereda vård till dem som på grund av en allvarlig psykisk störning saknar förmåga att söka vård eller saknar förmåga att motta den vård som erbjuds dem. Härutöver krävs ett oundgängligt behov av heldygnsvård på psykiatrisk klinik, samt att patienten motsätter sig vård eller på grund av sitt tillstånd inte kan ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan.

Kvarhållningsrätten nämns i LPT §6 som lyder: " Frågan om intagning för tvångsvård skall avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten, senast 24 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen. Patienten får efter beslut av tjänstgörande läkare hindras lämna vårdinrättningen tills frågan om intagning avgjorts. Ett beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. Beslut om intagning får ej fattas av den som utfärdat vårdintyget"

Felaktig tolkning upphäver intentionen

I lagens förarbeten, propositionen 1990/91:58, bilaga 1, (sidan 2470,om specialmotiveringen till nuvarande LPT §6 står att "Ett vårdintyg och en förmodan att patienten inte frivilligt stannar kvar på vårdinrättningen tills frågan om intagning avgjorts bör i princip kunna utgöra tillräcklig grund för beslut" ( dvs kvarhållningsbeslut ). Detta betyder med hänsyn till gällande syntaxregler, att dessa förutsättningar kan vara tillräckliga för att fatta kvarhållningsbeslut, inte att de är obligata för att beslut skall kunna fattas. Socialstyrelsens representant i Jönköping menar dock att skrivningen i förarbetena anger en miniminivå av vad som krävs för kvarhållningsbeslut. Detta, menar jag, är en felaktig tolkning som resulterar i att intentionen med LPT upphävs.

Inte heller i slutbetänkandet från utredningen om tvångspsykiatrin ( SOU 1998:32 ) har granskarna insett att det här kan finnas ett allvarligt tillämpningsproblem som , om man följer tillsynsmyndighetens nuvarande anvisningar kring kvarhållningsrätten, kan innebära direkt livsfara och står i direkt strid med hela denna lags grundläggande intention. Ersätter man bör med skall i den citerade meningen, blir den syntaktiskt korrekta innebörden att om det finns ett vårdintyg och en förmodan att patienten patienten vill lämna vårdinrättningen innan intagningsbeslut fattats utgör närvaron av dessa rekvisit att kvarhållningsbeslut alltid kan fattas , inte att de är obligata!

Stöd för annan tolkning

Efter upprepade kontakter med Socialstyrelsen, framförallt regionala tillsynsenheten i Jönköping och efter personliga kontakter med Kammarrätten i Jönköping, samt efter brevväxling med riksdagsledamoten Barbro Westerholm(fp) har jag funnit det alltmer angeläget att öppet diskutera en mer verksamhetsförankrad, human och i linje med lagens grundintention gällande tolkning av LPT än Socialstyrelsens. Jag menar att kvarhållningsrätten som den formuleras i LPT §6 kan användas i ovan beskrivna exempel och i liknande situationer. Jag har fått stöd för denna tolkning vid mina kontakter med Kammarrätten och vid diskussion med andra fristående jurister.

Ytterligare stöd för denna tolkning beskrivs i LPT §4 där det står att om undersökning för vårdintyg inte kan utföras med patientens samtycke får patienten tas omhand för undersökning. Beslut om sådant omhändertagande får fattas endast av läkare i allmän tjänst. I slutbetänkandet från utredningen om tvångspsykiatrin ( SOU 1998:32 ) föreslås här en utvidgning till privatanställda legitimerade läkare med entreprenörsavtal med landstingen.

Läkares plikt att ge vård

Den allmänna läkarinstruktonen i SFS 1936:341 ålägger varje läkare att såvitt möjligt ge den behandling som patientens tillstånd kräver, vilket man gör om man håller kvar patienten i exemplet ovan. När jag läser LPT finner jag ingenstans att det står att läkaren endast har rätt att kvarhålla eller hindra en patient att lämna vårdinrättningen om det finns ett färdigskrivet vårdintyg först. Min slutsats blir således att nuvarande skrivning av lagen tillåter att kvarhållningsbeslut kan fattas när det finns skälig grund för detta och utan att vårdintyg först skall föreligga. Jag tror att då §6 främst rgelerar frågan om intagning och intagningsbeslut - som i sig kräver vårdintyg och att två läkare undersöker patienten för att ett intagningsbeslut om tvångsvård skall kunna fattas - har detta "skymt" blicken hos tjänstemän på Socialstyrelsen.

Rättsäkerheten ej hotad

En läkare skall efter undersökning utfärda vårdintyg och en annan skall efter ny undersökning pröva vårdintygets giltighet. Utan vårdintyg får man ej ta in någon på sjukhus mot dennes vilja. Dessa rättsäkerhetskrav sätts ej ur spel om jag i situationen ovan först fattar kvarhållningsbeslut, därefter fortsätter mitt samtal och den påbörjade undersökningen av personen, utfärdar vårdintyg och ser till att personen blir omhändertagen. Inom 24 timmar skall sedan chefsöverläkare eller av denne särskild delegerad läkare fatta intagningsbeslut efter att ha prövat mitt vårdintyg.

Lagändring behövs knappast

Barbro Westerholm har uttryckt sitt stöd för min tolkning [personligt meddelande.1998] samt sagt sig vara villig att motionera om så krävs för en lagändring. Detta senare menar jag ej behövs med en syntaktiskt korrekt tolkning av förarbetena till lagen. Enligt de skriftliga anvisningar som nått oss från Socialstyrelsen i frågan skall vi i exemplet ovan låta patienten gå med risk för suicid, men försöka förhindra samma sak genom att begära handräckning av polis för att återföra personen till sjukhus. Man får då hoppas på att polisen inte har för mycket annat viktigt att göra så att de hinner fram i tid. Ån rinner endast 100 meter från sjukhuset.

Nödvärnsrätten kan användas vid akut överhängande fara, men i LPT §1 står att "föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång , ges i denna lag". Det skulle då enligt min erfarenhet kunna bli mer frekvent med ingripande enligt nödvärnsrätten än vad som egentligen är nödvändigt.

Litar på kollegerna

Någon risk för ökade kränkningar av den personliga integriteten eller någon urholknng av rättssäkerheten för den enskilde med min föreslagna tolkning av kvarhållningsrätten föreligger knappast. Jag har nämligen ett gott förtroende för mina kollegers yrkesmässiga kompetens och personliga integritet. Tillsynsmyndighete, i varje fall i min region, kan ha en annan uppfattning i den frågan. Man får hoppas att vi inte åtalas för grovt tjänstefel och får fängelsestraff om vi följer tillsynsmyndighetens bokstavstolkning med resultatet att patienten dör. Då Socialstyrelsen i Jönköpingsregionen har som praxis att göra anmälan till åklagare när läkare inte följer myndighetens anvisningar, får man hoppas att man slipper åtal om man tillämpar min föreslagna tolkning.

Att man på detta sätt räddar livet på patienten eller någon annan som patienten kan begå våldshandlingar mot kan kanske ses som en förmildrande omständighet. Personligen kommer jag att följa allmänna läkarinstruktionen nämnd ovan och ta eventuella konsekvenser av detta.

ULF BRETTSTAM , överläkare, psykiatriska kliniken, Höglandssjukhuset, Eksjö-Nässjö-klinikerna

  

Kommentar :

Kvarhållningsbeslut förutsätter vårdintyg

Socialstyrelsen kan upplysningsvis nämna att styrelsen redan tidigare konfronterats med Brettstams tolkning av aktuell lagstiftning. Brettstam har framfört sina synpunkter på hur LPT bör tolkas till Barbro Westerholm. Barbro Westerholm har därefter bett Socialstyrelsen om synpunkter på hur styrelsen tolkar nämnda bestämmelser. Som en kommentar till vad Brettstam anför i sin artikel kan därför bifogas vad Socialstyrelsen anfört i svar till Barbro Westerholm:

Enligt lagen om psykiatrisk tvångsvårdd(LPT) kan som huvudregel tvångsvård endast ges efter en prövning av två av varandra oberoende läkare.Ett beslut om intagning för vård enligt LPT får därför inte fattas utan att ett vårdintyg har utfärdats. Vårdintyget skall grundas på en särskild undersökning utförd av legitimerad läkare i omedelbar anslutning till att intyget utfärdas.En sådan undersökning får utföras andast om det finns skälig anledning till det.Vårdintyg får inte utfärdas för den som är intagen på en sjukvårdsinrättning för frivillig psykiatrisk vård.

När det gäller de frihetsberövande åtgärder som kan vidtas innan beslut har fattats om intagning, skiljer lagstiftningen på om vårdintyget har utfärdats eller inte.Regeln om omändertagande i 4§ andra stycket LPT är tillämplig innan beslut om utfärdande av vårdintyg har fattats. Syftet med detta omhändertagande är att kunna genomföra en undersökning för eventuellt utfärdande av vårdintyg.Regeln om kvarhållning i LPT§6 är tillämplig efter det att vårdintyg har fattats.

Tydlig ordalydelse

Att ett kvarhållningsbeslut förutsätter att det redan utfärdats ett vårdintyg framgår tydligt av ordalydelsen i §6. Bestämmelsen gäller själva beslutet om tvångsintagning , vilket beslut endast kan fattas efter det att vårdintyg har utfärdats. Beslut om kvarhållning fattas av tjänstgörande läkare vid vårdinrättningen. Enligt förarbetena till aktuell lagstiftning (proposition 1990/91:58, sidan 248) kan ett beslut om kvarhållning fattas utan att det föregås av någon mer ingående prövning. Det anges att ett vårdintyg och en förmodan att patienten inte frivilligt kvarstannar på vårdinrättningen i princip bör kunna utgöra tillräcklig grund för beslut.

Att vårdintyg utfärdats är emellertid också en nödvändig grund för kvarhållning.Efter beslut om kvarhållning har personalen möjlighet att ingripa för att hindra patienten att lämna sjukvårdsinrättningen där patienten skall vistas genom inlåsning eller på annat sätt. Beträffande den som redan är intagen på sjukvårdsinrättning för frivillig vård(vård enligt HSL) föreligger vidare en möjlighet till konvertering för tvångsvård med stöd av LPT §11.

Nödvärn enligt brottsbalken

Förutom ovan nämnda möjligheter till frihetsberövande åtgärder ger LPT inte lagligt stöd för att tvångsmedicinera eller använda andra tvångsåtgärder innan beslut har fattats om om intagning för tvångsvård. Situationen kan dock vara sådan att det är försvarligt att vidta åtgärder som inskränker patientens rörelsefrihet.I fall av påbörjat eller överhängande brottsligt angrepp på person eller egendom föreligger rätt till nödvärn enligt 24 kap 1§ brottsbalken,t ex när den som skall undersökas för vårdintyg utsätter läkaren för våld.

I klara nödsituationer är det enligt 24 kap 4§ Brottsbalken möjligt att tvångsbehandla och tillgripa andra tvångsåtgärder. Situationen måste då vara sådan att det finns en verkligt allvarlig och överhängande fara för patientens liv eller hälsa. Av betydelse för ett ställningstagande till om åtgärden kan anses försvarlig är härvid patientens psykiska tillstånd och den typ av åtgärder det gäller(proposition 1990/91:58, sidan 248). Det kan t ex gälla patienter med livshotande tillstånd vid delirium tremens och patienter som allvarligt skadar sig själva.

Ej rutinmässigt utövande

Eftersom bestämmelsen endast är tillämplig i en uppenbar nödsituation kan den inte åberopas till stöd för rutinmässigt återkommande åtgärder i hälso- och sjukvården eller för ett mer långvarigt tvångsutövande mot patienter. Tvärtom måste åtgärder med stöd av nödbestämmelsen normalt vara av rent tillfällig art. Personal som vidtar tvångsåtgärder i dylika situationer skall tillse att läkare omgående underställs denna fråga för prövning (jfr Justitieombudsmannen beslut 1994-11-24, dnr 2233-1994). Den som utan att en "nödsituation" föreligger vidtar åtgärder som innebär att den enskilde hindras från att lämna vårdinrättningen riskerar att ställas till ansvar för olaga frihetsberövande.

Utredningsförslag behandlas

Tvångspsykiatrikommittén har i sitt slutbetänkande "Rättsäkerhet,vårdbehov och samhällsskydd vid psykiarisk tvångsvård" (SOU 1998:32), som överlämnades till Socialdepartementet i mars 1998, bl a diskuterat förhållandet att det i LPT ( och Lagen om Rättpsykiatrisk vård 1991:1129) inte finns något lagligt stöd för tvångsbehandling eller användning av andra tvångsåtgärder innan beslut har fattats om intagning för tvångsvård.

Utredningen har ansett det otillfredsställande att sådana åtgärder endast kan vidtas med hänvisning till 24 kap 1§ eller 4§ Brottsbalken och har därför bl a föreslagit att det i LPT införs bestämmelser som medger att tvångsåtgärder får vidtas i akuta situationer som uppstår innan behörig läkare har fattat beslut om intagning. Utredningen har föreslagit att det så långt möjligt preciseras vilka åtgärder som får vidtas för att hindra patienten att lämna vårdinrättningens område. Även i sådant fall måste dock vårdintyg redan ha utfärdats.Betänkandet är för närvarande under remissbehandling.

Gunnar Fahlberg

chef för tillsynsstaben, Socialstyrelsen

 

Min spontana kommentar till Fahlbergs inlägg är att jag uppenbart lyckats irritera tillsynsmyndigheten. Man vill inte bemöta mig personligen utan hänvisar till sin kommentar till förre Generaldirektören för SoS , Barbro Westerholm. Man undviker nogsamt bemöta mina invändningar i sak för att i stället upprepa aktuell lagtext som en annan papegoja.

Läs Westerholms mailkommentar här

Mellan raderna kan man kanske läsa att , med stöd av LPT § 4 , kan man omhänderta patienten i fallbeskrivningen ovan. Man får dock icke tala om "kvarhållning" även om det är det man i praktiken gör.

En välkänd professor i psykiatri ,tillika vetenskapligt råd kommenterade sakfrågan med ett inlägg i särskilt forum för psykiatriker (SPN ) läs här