Tvångsbehandling i öppenvård utan effekt, enligt Cochrane Nyligen har en Cochranerapport publicerats som gäller tvångsbehandling av psykiskt sjuka inom öppenvården. Rapporten är en genomgång av all forskning om det som i Sverige kallats tvång i öppenvården. Sådan vård tillämpas idag i Kanada, omkring hälften av USAs stater, i Australien, Nya Zeeland, Israel m fl länder. I Storbritannien har regeringen länge velat införa en sådan lagstiftning, men psykiaterförbundet och andra vårdintressenter har bromsat. Man har hittat två nordamerikanska randomiserade undersökningar, som analyserats enligt »intention to treat«. Båda följer under ett år stora populationer, tillsammans 416 personer, där den ena fått »standardbehandling« och den andra tilldömts »outpatient commitment«. Tvärtemot det förväntade resultatet har man inte funnit någon skillnad i antalet återinläggningar, inte heller i fråga om polisrapporterat våld eller kriminalitet och ordinationsföljsamhet. Inte heller hemlöshet skilde sig mellan grupperna. Däremot hade gruppen tvångsvårdade mer sällan själva utsatts för våld. Författarna sammanfattar att behandling under tvång i öppenvård inte ger någon ökad vårdeffektivitet. Det innebär 85 tvångsbehandlingar i öppenvård för att förebygga en återinläggning och 238 tvångsvårdade för att förebygga en arrestering. Författarna menar att ingen annan grupp i samhället skulle utsättas för motsvarande ingrepp i den personliga autonomin med så liten behandlingsvinst. De rekommenderar klinikerna att i stället tillämpa s k assertive community treatment (ACT), som visats minska återinläggningar och höja funktionsnivån. Den innebär en långtgående strävan efter patientens medverkan och samarbete och kräver mer satsning i patientens egen miljö. De rekommenderar kvalitativa forskningsinsatser bl a för att undersöka frågan om intensiteten i behandlingskontakterna är vik- tigare än själva tvånget. Man kan naturligtvis fråga sig i vilken mån de sociala och politiska förhållandena i USA spelar roll för de negativa resultaten och om motsvarande lagstiftning skulle kunna få avsedd effekt i andra länder. Författarna verkar inte vara imponerade av den möjligheten men rekommenderar vidare forskning. Sådan förefaller helt nödvändig innan en sådan lagstiftning skulle införas i Sverige. Remissförslaget har i dagarna lagts fram av Socialutskottet. Vad säger Psykiatriska föreningen? Johan Cullberg professor, Stockholm Kisely S, et al. Compulsory community and involuntary outpatient treatment for patients with severe mental disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1). CD004408. Således 2 randomiserade kontrollerade studier på ett amerikanskt material. Signifikans? 


Tvångsbehandling i öppenvård utan effekt, enligt Cochrane


Nyligen har en Cochranerapport publicerats som gäller tvångsbehandling av psykiskt sjuka inom öppenvården. Rapporten är en genomgång av all forskning om det som i Sverige kallats tvång i

öppenvården. Sådan vård tillämpas idag i Kanada, omkring hälften av USAs stater, i Australien, Nya Zeeland, Israel m fl länder. I Storbritannien har regeringen länge velat införa en sådan lagstiftning, men psykiaterförbundet och andra vårdintressenter har bromsat. Man har hittat två nordamerikanska randomiserade undersökningar, som analyserats enligt »intention to treat«. Båda följer under ett år stora populationer, tillsammans 416 personer, där den ena fått »standardbehandling« och den andra tilldömts »outpatient commitment«.


Tvärtemot det förväntade resultatet har man inte funnit någon skillnad i antalet återinläggningar, inte heller i fråga om polisrapporterat våld eller kriminalitet och ordinationsföljsamhet. Inte heller hemlöshet skilde sig mellan grupperna. Däremot hade gruppen tvångsvårdade mer sällan själva utsatts för våld. Författarna sammanfattar att behandling under tvång i öppenvård inte ger någon ökad vårdeffektivitet. Det innebär 85 tvångsbehandlingar i öppenvård för att förebygga en återinläggning och 238 tvångsvårdade för att förebygga en arrestering. Författarna menar att ingen annan grupp i samhället skulle utsättas för motsvarande ingrepp i den personliga autonomin med så liten behandlingsvinst. De rekommenderar klinikerna att i stället tillämpa s k assertive community treatment (ACT), som visats minska återinläggningar och höja funktionsnivån. Den innebär en långtgående strävan efter patientens medverkan och samarbete och kräver mer satsning i patientens egen miljö. De rekommenderar kvalitativa forskningsinsatser bl a för att undersöka frågan om intensiteten i behandlingskontakterna är vik- tigare än själva tvånget.


Man kan naturligtvis fråga sig i vilken mån de sociala och politiska förhållandena i USA spelar roll för de negativa resultaten och om motsvarande lagstiftning skulle kunna få avsedd effekt i andra länder. Författarna verkar inte vara imponerade av den möjligheten men rekommenderar vidare forskning. Sådan förefaller helt nödvändig innan en sådan lagstiftning skulle införas i Sverige. Remissförslaget har i dagarna lagts fram av Socialutskottet. Vad säger Psykiatriska föreningen?


Johan Cullberg

professor, Stockholm


Kisely S, et al. Compulsory community and involuntary outpatient treatment for patients with severe mental disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1). CD004408.


Således 2 randomiserade kontrollerade studier på ett amerikanskt material. Signifikans?




Cullbergdebatten.html